Tesis
AUTOR: Amico, Lucía del CarmenUNIVERSIDAD NACIONAL DE LUJAN
Desmanicomialización:
“Hacia una transformación de los Dispositivos Hegemónicos en Salud Mental”2004
Indice
Introducción
Desarrollo del trabajo
Capitulo 1: Recuperación Histórica del tratamiento de la Salud Mental - Recuperación Histórica de las Concepciones, Practicas e Instituciones en Salud Mental.Manicomios: Paradigma del disciplinamiento, segregación y control de la marginalidad.- Una mirada a las Instituciones Psiquiátricas y la situación social de los enfermos mentales internados: Una aproximación desde el Trabajo Social.
Capitulo 2: Efectos de la Institucionalización: “Hospitalismo” y DD.HH. - Los cuestionamientos al manicomio y los procesos de reforma de la atención psiquiátrica: Posibilidades y limitaciones.- Políticas en Salud Mental: La cuestión de las alternativas al manicomio. - Reforma Psiquiátrica Rionegrina- Reforma Psiquiátrica de San Luis- La Salud Mental en el Contexto Actual.- Desmanicomializacion y riesgos. Capitulo
3: Estado, Cuestión Social y Trabajo Social: Vinculaciones con la Salud Mental
Conclusión
Bibliografía
Este trabajo esta dedicado a todas aquellas persona que están sumidas en un sueño muy profundo mas fuera que dentro de este mundo...
A aquellos que luchan, resisten y están comprometidos con la salud y los Derechos Humanos de los pueblos...A Leandro...
A aquellos que luchan, resisten y están comprometidos con la salud y los Derechos Humanos de los pueblos...A Leandro...
Resumen del Trabajo
El presente trabajo esta dividido en tres capítulos. En el primer capitulo denominado: “Recuperación Histórica del tratamiento de la Salud Mental” se analizan los diferentes conceptos respecto de salud mental desde una perspectiva socio- histórica. Al mismo tiempo, se realiza una recuperación histórica del tratamiento de la salud mental en el contexto de la modernidad, del establecimiento del Estado- Nación a fines del siglo XIX y su vinculación con el surgimiento del manicomio. En otro punto, se analiza la situación de los enfermos mentales institucionalizados y, desde la particularidad del Trabajo Social se hace referencia a las instituciones y al control social. En el segundo capitulo denominado: Efectos de la Institucionalización: “Hospitalismo” y DD.HH. , Se analizan los efectos de la institucionalización en el paciente internado, y la violación a los Derechos Humanos, al mismo tiempo que, se incorporan las tendencias, alternativas y movimientos de lucha antimanicomial que aparecen en la segunda mitad del siglo XX, particularmente las experiencias llevadas a cabo en algunos países de Latinoamérica y en Nuestro País.En el tercer capitulo denominado: “Estado, Cuestión Social y Trabajo Social: Vinculaciones con la Salud Mental, se realiza un breve recorrido histórico por la profesión, vinculándola con el Estado, la Cuestión social, las políticas sociales y, más específicamente, a la intervención del Trabajo Social en el área de la Salud Mental proponiendo líneas de acción en los espacios alternativos, teniendo como horizonte los desafíos que se le presentan a la profesión en la actualidad. IntroducciónLa intencionalidad de este trabajo, es abordar la temática de la Salud Mental y la Institucionalización de la locura. El estudio del tema permitió identificar algunos interrogantes que constituyen la asistencia de la salud/enfermedad mental: ¿Cómo inciden las alternativas de atención en salud mental existentes, frente al problema de la locura institucionalizada? Lo cual posibilitó elaborar la siguiente hipótesis: Las alternativas de atención en Salud Mental inciden positivamente frente a la problemática de la locura institucionalizada. Para construir el marco teórico se plantearon algunos interrogantes: ¿Qué se entiende por salud mental?, ¿Cómo han ido evolucionando las concepciones y prácticas dominantes en relación con la enfermedad mental en distintas épocas?, ¿Cuáles son los efectos de la institucionalización en el paciente?, ¿A que hace referencia él termino “desmanicomializacion?", ¿Qué influencia tuvieron las diferentes tendencias antimanicomiales?, ¿Cómo influye la relación grupo familiar- sistema de salud- paciente en el tratamiento de la salud mental?. Desde el Trabajo Social, ¿Cómo es la intervención social en salud mental? ¿Qué posibilidades y alternativas ofrece la comunidad a un enfermo mental?. ¿Cuál es la situación actual de la salud mental en Argentina?. Los objetivos que pretendo alcanzar son:-Recuperar el proceso histórico de la atención en salud mental-Conocer las diferentes concepciones, prácticas e instituciones en salud mental. -Analizar los efectos de la “institucionalización” en el enfermo mental.-Explicar el concepto de "desmanicomialización".-Analizar la intervención del Trabajo Social en el área de salud mental.-Identificar las alternativas existentes para la atención del enfermo mental. Considero importante abordar el problema de la salud mental y la institucionalización, puesto que, persiste en el imaginario social, el prejuicio de peligrosidad y en consecuencia el confinamiento de los enfermos mentales en Instituciones Psiquiátricas para su contención, tratamiento y para preservar el orden social. Esta idea de peligrosidad se constituye en el fundamento de las prácticas que se implementan con el internamiento asilar y la idea de asociar el tratamiento con el aislamiento y la segregación social. Se funda así una trilogía: El juicio de peligrosidad, la necesidad de control y vigilancia asilar, la idea de irreversibilidad y cronicidad. Estos tres aspectos cierra él circulo trágico del internamiento manicomial.Es necesario profundizar en el conocimiento sobre las prácticas de tipo manicomial para la atención del enfermo mental y tomar conciencia de que estas instituciones, burocratizadas y funcionales al sistema social, a menudo, ejercen relaciones abusivas de poder, coerción, disciplina, vigilancia, control y hasta el castigo físico, psíquico y moral sobre los enfermos mentales, detrás de una aparente finalidad terapéutica. Estas instituciones y sus prácticas instituidas en consecuencia, provocan en el paciente una fuerte dependencia a la institución, cronificación, pérdida de identidad, autonomía, desvinculación familiar y social.Por lo antes dicho, con esta investigación se pretende desde el Trabajo Social abrir interrogantes, cuestionar la institución manicomial, desnaturalizar sus prácticas en el tratamiento de la Salud/enfermedad mental del paciente, demostrar las frecuentes violaciones de los DD.HH. y dar cuenta sobre los efectos que deja la institucionalización en el paciente internado. Al mismo tiempo, demostrar la importancia de las alternativas de atención en salud mental en la comunidad que tienden hacia un verdadero proceso de desmanicomialización.
“La enfermedad mental solo puede florecer totalmenteen un Hospital Psiquiátrico.
Así como una planta alcanza el nivel optimo de crecimientoen la tierra bien abonada,
también el enfermo mental logra su mejor desempeñoen las salas cerradas de las instituciones totales.” (Jay Haley)
“La enfermedad mental solo puede florecer totalmenteen un Hospital Psiquiátrico.
Así como una planta alcanza el nivel optimo de crecimientoen la tierra bien abonada,
también el enfermo mental logra su mejor desempeñoen las salas cerradas de las instituciones totales.” (Jay Haley)
Capitulo IRecuperación Histórica del Tratamiento de la Salud Mental
Para comenzar este trabajo, considero necesario clarificar el concepto de “salud mental”, es decir: ¿A qué se hace referencia cuando se habla de salud o de enfermedad mental? Partiré por afirmar que la categoría salud mental es de difícil definición, pues, se trata de un término cuyo contenido es, en gran medida, valorativo. El que una persona sea considerada como enferma depende de las representaciones sociales y paradigmas científicos dominantes en cada cultura y período histórico. Durante el siglo XVIII los trastornos mentales son considerados como un alejamiento voluntario de la razón que debía ser corregido mediante el internamiento y medidas disciplinarias. Según Foucault “La finalidad de su aislamiento no era su tratamiento sino proteger a la sociedad de aquellos que infringían las normas sociales”(1); situación que, en algunos casos persistirá hasta el siglo XX. En el siglo XIX, predominan las explicaciones somáticas de la enfermedad mental; objeto de estudio médico, los desordenes psicológicos eran considerados como una disfunción cerebral que debía ser objeto de tratamiento moral, según los principios establecidos por Pinel. El siglo XX, se caracteriza por la influencia del psicoanálisis, la expansión de la clasificación nosológica de las enfermedades mentales, el desarrollo de la neurología, la fisiología y la bioquímica, bases del desarrollo de la psiquiatría organicista, el auge de la psicofarmacología y, el inicio de concepciones psicosociológicas de la enfermedad mental. En cuanto al desarrollo socio- histórico de las representaciones populares de la enfermedad mental en los tiempos antiguos se les atribuia un origen diabolico, y en los tiempos actuales un origen social pero siempre cuestionandose su condicion de enfermedad. Durante mucho tiempo, las enfermedades mentales parecieron cosas extrañas de las cuales la medicina no podía dar cuenta y se les atribuía en la concepción popular, un carácter mágico y maligno y al ser consideradas como producto de la posesión demoníaca se desprendió la idea de peligrosidad y la necesidad de marginación del enfermo mental en instituciones psiquiátricas.En resumen, la diversidad de modelos explicativos y la persistencia de diferentes representaciones sociales de la enfermedad mental hacen inviable un criterio de definición unívoco.En conclusión, las categorías salud y enfermedad mental son tanto la expresión de problemas emocionales, cognitivos y de comportamiento como construcciones culturales y sociales, históricamente determinadas, es decir, tienen una carga valorativa que explica por qué las definiciones de lo que es normal y lo que es patológico varían según el contexto y de acuerdo a los enfoques teóricos y criterios de diagnóstico utilizados, las concepciones filosóficas, morales y psicológicas y los modelos médicos predominantes. Las concepciones actuales acerca de la Salud Mental, en cuanto a su construcción histórica, pueden ubicarse junto al origen de la Modernidad, el auge de las ciencias naturales, la objetividad científica, bajo la influencia del positivismo y el nacimiento de la psiquiatría para la búsqueda de la verdad del fenómeno de la locura. Recordemos que la razón moderna presenta un carácter emancipador es decir, el hombre logra despojarse del dogmatismo de concepciones religiosas, de explicaciones metafísicas y se abren nuevas posibilidades de concebir el mundo y de explicar los fenómenos a través del conocimiento.Desde entonces, el encierro deja de ser entendido como castigo y se lo empieza a vincular con criterios morales- terapéuticos, sustentado en los valores de la burguesía, que propone una vinculación con lo normativo, y en un necesario “reconocimiento del error” y aceptación de los castigos, para que el paciente se acerque a la “curación”. En este contexto el médico llega a ser la figura central, que aparece legitimando al asilo.Con esta cita no se pretende decir que la psiquiatría sea la culpable de la instauración del manicomio, sino que como lo indica Galende el tema resulta más complejo:“No es solo de los psiquiatras la responsabilidad del manicomio. Es la sociedad moderna quien los inventa, los necesita y demanda a “la ciencia” la solución de ese problema, los psiquiatras solos se prestaron a legitimarlo y a rodearlo de una imagen de racionalidad “científica”. La medicina mental legitima al hospicio: bien o mal, se intentaba hacer de él algo terapéutico”. (1994: 13)Al respecto Foucault considera: “Para el internamiento clásico la locura no existe, queda reducida al silencio... La influencia de Tuke y Pinel se une a la figura del personaje médico; ya no más cadenas ni rejas, ya no es represión, es mirada que vigila, es autoridad que encierra y el rigor de la razón que juzga... La justicia que reinara en el asilo no será la del castigo, sino la de la verdad”. “La ciencia de las enfermedades mentales, tal como se desarrolla en el asilo no será nunca mas que ciencia de la observación y la clasificación”. “El antiguo confinamiento imitaba los castigos de los condenados, usando las mismas prisiones, los mismos calabozos; el asilo de Pinel no imita sus mismos métodos de represión, inventa los suyos, o más bien utiliza los métodos terapéuticos del siglo XVIII y los convierte en castigo”.(1990)Las concepciones y prácticas fueron evolucionando con el transcurso del tiempo, con relación al tratamiento de la salud/enfermedad mental. Sin embargo cambia el modus operandi pero la finalidad es la misma. De acuerdo a la racionalidad del momento histórico va a prevalecer determinada concepción y por ende las prácticas e instituciones que le darán forma.Al respecto Pavlosky considera:“ los dispositivos de dominio social no se reducen ya, a procedimientos represivos, en cambio se asiste a mecanismos y tácticas de poder mas finos, sutiles, “neutros”: Se trata de la implantación de sofisticados dispositivos de control, clasificación, categorización, señalamiento, etiquetamiento, sometimiento a exámenes e intervenciones y normativización que lejos de operar mediante la represión, neutraliza los focos de problematización social a través de una infiltración, en el tejido social, de tecnologías manipuladoras, y esquemas de intervención adoctrinantes. Estrategia que lo social se da para coaccionar sobre todo aquello que considere energías inútiles, conductas irregulares, en fin, frente a todo aquello que desestabilice las bases más sólidas del sistema”.A partir del diagnostico y tratamiento psiquiátrico, el loco es reconvertido en enfermo mental y adquiere el rótulo de enfermo, de simple portador de síntomas de una extraña enfermedad, que debían ser eliminados, porque el loco “era peligroso” y por eso era preciso detectarlo precozmente y separarlo del medio. A través de: Choques biológicos e insulínicos, contención mecánica, celdas de aislamiento, lobotomías, altas dosis de psicofármacos, electrochoque, etc., diciéndose aplicadas con fines terapéuticos y no disciplinarios.Esta relación “víctima- victimario” que plantea el autor, se puede vincular en términos de Foucault con: “el conocimiento (la razón instrumental manipuladora) que implica control, dominio y disciplinamiento del diferente, utiliza como medio a las ciencias que lograrían progreso y bienestar... (él medico) poseedor de la razón que se enfrenta a los objetos (el loco), y en ese enfrentamiento manipula, controla, domina al otro, a través del poder y “la verdad” que le da el saber que se desprende de las practicas sociales de control y vigilancia”. (1990: 15 )Con relación a esto, considero que el manicomio instituye una relación asimétrica: victima- victimario, por ejemplo en nuestro país según una investigación periodística, (Revista Gente, 1992) el portero del Hospital Moyano dejaba entrar a la gente de Constitución para seleccionar a determinadas pacientes para tener relaciones sexuales a cambio de dinero en la morgue. En un programa televisivo, hace un tiempo una interna decía “conmigo tuvieron...” .Una institución patológica no puede ser continente de ningún problema conflictivo. En muchas instituciones, no se hace seguimiento científico de los pacientes, no se abren las historias clínicas. La institución psiquiátrica no debería existir, porque no cumple ninguna finalidad. Hay 14.000 internados que les cuesta al Estado 100dolares cada uno: de los cuales ellos no reciben ni comida, ni ropa, reciben hambre, (600 calorías diarias), es mas, la gente que trabaja allí y gana un sueldo módico, la mayoría tienen regias casas. Entonces, que hacemos cuando vemos una sociedad que esta contenta porque los paredones no permiten ver lo que hay adentro, la marginación es el camino de generar la tranquilidad al establishment. Entonces ¿Quién paga las consecuencias?. El último escalón, que es víctima, el menos poderoso: el paciente.En síntesis la psiquiatría, destinada a dar convalidación científica al manicomio, convierte a la locura en enfermedad mental. La enfermedad mental fue considerada como un “desorden interior” de quien la padecía, que podía producir desorden en la sociedad. Por eso era preciso corregir ese desorden interior, sobre todo para normalizar la conducta desviada y restablecer el orden social.
(1)M. Foucault, en Historia de la locura en la Epoca Clásica,realiza un interesante análisis sobre este temaManicomios: Paradigma del disciplinamiento, segregación y control de la marginalidad.Concretamente, hablar de enfermedad mental es referirse aquellas instituciones de control social en donde los enfermos mentales, aún son abandonados. Manicomios, loqueros, hospicios son los nombres para llamar en lenguaje popular a los hospitales neuropsiquiátricos (a cargo del Estado). Lugares de internación, y reclusión para pacientes de bajos recursos económicos, incontrolables para la sociedad. Estas son instituciones frecuentemente estigmatizantes, aisladas geográfica y socialmente y en ellas se violan por lo general, los derechos humanos de los pacientes. Sanatorios o clínicas psiquiátricas (privadas) en cambio es la denominación habitual para las instituciones que albergan los mismos tipos de pacientes que gracias a sus altos recursos económicos, pueden ser recluidos, con menos hacinamiento, en barrios residenciales y con una atención mas personalizada.Desde una perspectiva histórica, el surgimiento del manicomio se puede ubicar a fines del siglo XIX sostenido por los valores de la modernidad, bajo la influencia del positivismo y en presencia de la constitución del Estado Nacional.En este contexto, el manicomio se constituye como un dispositivo disciplinar del Estado para dar una respuesta científica, moralmente adecuada e institucionalmente organizada a la presencia social de la locura. Como lo mostró Foucault en su ensayo sobre la locura, la sociedad moderna priorizó el orden y la limpieza social, separando del espacio público lo que provocaba desorden. De este modo, el objetivo original del establecimiento manicomial fue dar un lugar definido de contención a la locura, la diversidad y la marginalidad improductiva, es decir al “no trabajo”, para limpiar la ciudad y sostener el sistema.Una mirada a las Instituciones Psiquiátricas y la situación social de los enfermos mentales internados: Una aproximación desde el Trabajo Social.Con relación a las Instituciones Psiquiátricas y la situación social de los enfermos mentales internados, es interesante el aporte de Goffman, I. Quien las define como Instituciones Totales, de este modo: “es un lugar de residencia y trabajo, donde un gran numero de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria administrada burocrática y formalmente”. (1980: 13)En otras palabras diría que, una Institución Psiquiátrica presenta tendencias absorbentes o totalizadoras simbolizada por los obstáculos (puertas cerradas, celdas, pabellones, altos muros, etc.) que se oponen a la interacción y circulación de los internos con el medio social.La relación entre ambos grupos (internos y personal) es escindida, la comunicación es controlada, el paso de la información y la distancia entre ambos esta formalmente pre-escripta. Las características centrales de estas instituciones, siguiendo la postura del autor pueden describirse así: “Todos los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar, bajo la misma autoridad y en la compañía inmediata de un gran numero de otros, a quienes se da el mismo trato y de quienes se requiere que hagan juntos las mismas cosas. Por otro lado, todas las etapas de las actividades diarias están estrictamente programadas, de modo que una actividad conduce a la siguiente, y se impone desde arriba, mediante un sistema de normas formales y explícitas y por un cuerpo de funcionarios.”(1980: 20)Cuando un paciente ingresa a una institución psiquiatrica, es despojado del bagaje cultural con el que cada individuo se maneja en su mundo habitual y otra modalidad de vida cotidiana es construida y signada por la institución: anulación del rol social, agresiones psicológicas, obediencia, humillaciones, desposeimiento de posesiones personales, alimentación reglada, imperativos de confesar la vida privada en público, control de movimientos (inmovilización, celdas especiales), violaciones de la intimidad, castigos y amenazas, la internalización de nuevas reglas, la pérdida de autonomía, de singularidad como individuo y la masificación etc. En efecto, la institucionalización provoca en el paciente psiquiátrico una fragmentación, un estigma y deterioro en la construcción de la identidad por la etiqueta institucional y la marginación social, así son evidente los efectos devastadores que todos estos rituales de agresión tienen sobre el interno. Sin dudas, estas estrategias no pueden ser beneficiosas para la salud mental, sino todo lo contrario. Estas referencias muestran el carácter disciplinario y hasta iatrogénico (en la forma de cronificación) que ejerce la institucionalización sobre la situación social del paciente.Con relación a las instituciones, Faleiros, desde un análisis político, sostiene: “Las instituciones sociales se presentan con una apariencia humanista como una forma de ser aceptadas por las clases dominadas. La apariencia humanista esconde el uso de la violencia y la coerción en la búsqueda del consentimiento, ésta se ejerce en forma social, psicológica, moral, utilizándose las presiones derivadas de la situación de autoridad, disciplina y conocimiento”. (1986: 13)“La autoridad profesional puede imponer al cliente (colocado en una posición pasiva) el diagnóstico y la solución que el profesional encuentra en el reglamento y en sus conocimientos técnicos. Si el cliente no acepta las normas queda excluido de los posibles “beneficios”. Si se integra a las normas de la institución queda socialmente excluido, institucionalizado como “cliente”, marcado por las etiquetas profesionales y hasta confinado por la misma institución”. (1986: 15)Desde la perspectiva del Trabajo Social el análisis de este autor muestra claramente la ideología y función coercitiva y moralizante de las instituciones de control social, a través de entrevistas, visitas, interrogatorios, vigilándose acciones y comportamientos.
(1)M. Foucault, en Historia de la locura en la Epoca Clásica,realiza un interesante análisis sobre este temaManicomios: Paradigma del disciplinamiento, segregación y control de la marginalidad.Concretamente, hablar de enfermedad mental es referirse aquellas instituciones de control social en donde los enfermos mentales, aún son abandonados. Manicomios, loqueros, hospicios son los nombres para llamar en lenguaje popular a los hospitales neuropsiquiátricos (a cargo del Estado). Lugares de internación, y reclusión para pacientes de bajos recursos económicos, incontrolables para la sociedad. Estas son instituciones frecuentemente estigmatizantes, aisladas geográfica y socialmente y en ellas se violan por lo general, los derechos humanos de los pacientes. Sanatorios o clínicas psiquiátricas (privadas) en cambio es la denominación habitual para las instituciones que albergan los mismos tipos de pacientes que gracias a sus altos recursos económicos, pueden ser recluidos, con menos hacinamiento, en barrios residenciales y con una atención mas personalizada.Desde una perspectiva histórica, el surgimiento del manicomio se puede ubicar a fines del siglo XIX sostenido por los valores de la modernidad, bajo la influencia del positivismo y en presencia de la constitución del Estado Nacional.En este contexto, el manicomio se constituye como un dispositivo disciplinar del Estado para dar una respuesta científica, moralmente adecuada e institucionalmente organizada a la presencia social de la locura. Como lo mostró Foucault en su ensayo sobre la locura, la sociedad moderna priorizó el orden y la limpieza social, separando del espacio público lo que provocaba desorden. De este modo, el objetivo original del establecimiento manicomial fue dar un lugar definido de contención a la locura, la diversidad y la marginalidad improductiva, es decir al “no trabajo”, para limpiar la ciudad y sostener el sistema.Una mirada a las Instituciones Psiquiátricas y la situación social de los enfermos mentales internados: Una aproximación desde el Trabajo Social.Con relación a las Instituciones Psiquiátricas y la situación social de los enfermos mentales internados, es interesante el aporte de Goffman, I. Quien las define como Instituciones Totales, de este modo: “es un lugar de residencia y trabajo, donde un gran numero de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria administrada burocrática y formalmente”. (1980: 13)En otras palabras diría que, una Institución Psiquiátrica presenta tendencias absorbentes o totalizadoras simbolizada por los obstáculos (puertas cerradas, celdas, pabellones, altos muros, etc.) que se oponen a la interacción y circulación de los internos con el medio social.La relación entre ambos grupos (internos y personal) es escindida, la comunicación es controlada, el paso de la información y la distancia entre ambos esta formalmente pre-escripta. Las características centrales de estas instituciones, siguiendo la postura del autor pueden describirse así: “Todos los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar, bajo la misma autoridad y en la compañía inmediata de un gran numero de otros, a quienes se da el mismo trato y de quienes se requiere que hagan juntos las mismas cosas. Por otro lado, todas las etapas de las actividades diarias están estrictamente programadas, de modo que una actividad conduce a la siguiente, y se impone desde arriba, mediante un sistema de normas formales y explícitas y por un cuerpo de funcionarios.”(1980: 20)Cuando un paciente ingresa a una institución psiquiatrica, es despojado del bagaje cultural con el que cada individuo se maneja en su mundo habitual y otra modalidad de vida cotidiana es construida y signada por la institución: anulación del rol social, agresiones psicológicas, obediencia, humillaciones, desposeimiento de posesiones personales, alimentación reglada, imperativos de confesar la vida privada en público, control de movimientos (inmovilización, celdas especiales), violaciones de la intimidad, castigos y amenazas, la internalización de nuevas reglas, la pérdida de autonomía, de singularidad como individuo y la masificación etc. En efecto, la institucionalización provoca en el paciente psiquiátrico una fragmentación, un estigma y deterioro en la construcción de la identidad por la etiqueta institucional y la marginación social, así son evidente los efectos devastadores que todos estos rituales de agresión tienen sobre el interno. Sin dudas, estas estrategias no pueden ser beneficiosas para la salud mental, sino todo lo contrario. Estas referencias muestran el carácter disciplinario y hasta iatrogénico (en la forma de cronificación) que ejerce la institucionalización sobre la situación social del paciente.Con relación a las instituciones, Faleiros, desde un análisis político, sostiene: “Las instituciones sociales se presentan con una apariencia humanista como una forma de ser aceptadas por las clases dominadas. La apariencia humanista esconde el uso de la violencia y la coerción en la búsqueda del consentimiento, ésta se ejerce en forma social, psicológica, moral, utilizándose las presiones derivadas de la situación de autoridad, disciplina y conocimiento”. (1986: 13)“La autoridad profesional puede imponer al cliente (colocado en una posición pasiva) el diagnóstico y la solución que el profesional encuentra en el reglamento y en sus conocimientos técnicos. Si el cliente no acepta las normas queda excluido de los posibles “beneficios”. Si se integra a las normas de la institución queda socialmente excluido, institucionalizado como “cliente”, marcado por las etiquetas profesionales y hasta confinado por la misma institución”. (1986: 15)Desde la perspectiva del Trabajo Social el análisis de este autor muestra claramente la ideología y función coercitiva y moralizante de las instituciones de control social, a través de entrevistas, visitas, interrogatorios, vigilándose acciones y comportamientos.
Capitulo 2
Efectos de la Institucionalización: “Hospitalismo” y DD.HH.
“Ningún sujeto sale intocado de una institución.
La experiencia institucional deja huellas en los individuos.
Tanto de los pacientes como también
de los integrantes del equipo terapéutico”.
O. SaidonEn relación a los efectos de la institucionalización es conocida la situación de “hospitalismo” adquirida por aquellos pacientes a partir de la permanencia continuada en las instituciones, que lo que muestran como patología no responde a los síntomas propios de lo que constituyó su padecer mental inicial, sino cronificación y agravamiento, desvinculación de los lazos familiares y sociales, pérdida de su identidad y de autonomía y es caracterizada por apatía, falta de iniciativa, perdida de interés, sumisión, falta de expresión de sentimientos, deterioro de los hábitos personales, pérdida de la individualidad y aceptación resignada de la realidad.Una leyenda popular sugiere que si los pacientes no están tan locos, al ser recluidos en estos lugares se vuelven mas locos de lo que estaban y que los terapeutas que trabajan en estos lugares terminan tanto o mas locos que sus propios pacientes. Leyendas en el lenguaje vulgar del concepto de manicomializacion: proceso de captura, de aspiración hacia el agujero negro de la locura, en cuyo abismo caen no solo los pacientes sino también los terapeutas, apresados por una ideología que se refleja principalmente en los diversos procedimientos de reclusión, represión y control sobre lo caótico, empleados para cuidar, “curar” la locura.Como expresa Foucault en su texto clásico sobre la locura: “el enfermo se ve afectado por el espectáculo deprimente de un hospital al que todos consideran como “el templo de la muerte”. La melancolía del espectáculo que lo rodea, las contaminaciones diversas, el alejamiento de todo, agrava el sufrimiento del paciente y terminan por suscitar enfermedades que no se encontrarían espontáneamente en la naturaleza, porque parecen creaciones propias del hospital. La situación del hombre hospitalizado comporta enfermedades particulares, una especie de “hospitalismo” anterior a su definición. En efecto, ninguna enfermedad de hospital es pura, el hospital es creador de enfermedad”. (1993; 119-120)Por otra parte, considero que, los efectos de la institucionalización y las prácticas institucionales de “atención” al enfermo mental, son violatorias a los Derechos Humanos. La Declaración Universal de Derechos Humanos, en su articulo 3 dice “Todo individuo tiene derecho a la vida; a la libertad y a la seguridad de su persona”. El articulo 5: “Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes”. La misma existencia de las que Goffman llama “Instituciones Totales “ es contradictoria con estos articulos.Él articulo 7:“Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación que infrinja esta Declaración y contra toda provocación a tal discriminación”. Basta conocer el trato expulsivo y segregador de los que son víctimas los pacientes institucionalizados para ver como esta disposición, que obliga a los Estados miembros, se viola sistemáticamente.El articulo 12:“Nadie será objeto de ingerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputación”. ¿Cómo compatibilizar esta disposición con las diarias ”injerencias“ de “arbitrarias” disposiciones judiciales, gubernamentales, policiales y medicas sobre la vida de los enfermos mentales, que, aunque todavía cueste aceptarlo, son parte del sustantivo “nadie” con el que se encabeza este articulo?El articulo 17:”Nadie será privado arbitrariamente de su propiedad”. Es lo que silenciosa y naturalizadamente viene sucediendo desde siempre con los depositados en manicomios, víctimas por acción u omisión de decisiones que transgreden todo Derecho Humano.La O.N.U. y la O.M.S. fijan los principios de “La protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la Salud Mental”. Cuyo principio 13 establece: “Todo paciente de una institución psiquiátrica debe tener en particular el derecho a merecer el respeto en cuanto a: Reconocimiento en todas partes como persona ante la ley, intimidad…” y más adelante: “No debe explotarse la labor de un paciente de una institución psiquiátrica”. Resulta imposible compatibilizar estos principios con la despersonalización, deshumanización e institucionalización que sufren miles de seres humanos en las instituciones manicomiales; con la promiscuidad y la obscena exhibición de la locura que se practica en dichos lugares; o con pacientes que hacen de enfermeros, de carceleros de otros pacientes; pacientes que participan de circuitos perversos de comercialización en los manicomios; pacientes que logran algo haciendo trabajos no remunerados en corredores, baños y habitaciones; pacientes que lavan coches en las playas de estacionamiento de los hospitales a cambio de algunas monedas ; el trabajo como manera de pagar la depositación e institucionalización. En otras palabras: desnaturalización del papel dignificante del trabajo.En relacion a la “Admisión forzosa” se establece que un ser humano puede ser retenido compulsivamente en una institución ”si y solo si” un profesional basado en conocimiento medico actualizado científicamente determina que hay por causa de dicha enfermedad “una seria probabilidad de daño inmediato o inminente para esa persona o para terceros”.También afirma que puede admitirse la admisión forzosa cuando "la no internación puede conducir a un grave deterioro de su estado”, pero en el inciso 2 de este Principio dice “Una admisión o retención compulsiva debe hacerse inicialmente por un corto periodo”.Como se ve, aquí las definiciones en torno a la defensa de Derechos Humanos conforman indicaciones técnicas concretas, referidas a nuevos dispositivos por crearse y viejos maltratos presentados como tratamiento, que deben desterrarse.Según la OPS/OMS y al CIDH, las libertades fundamentales y derechos más frecuentemente violados en los hospitales psiquiátricos incluyen: El derecho a ser tratado con humanidad y respeto, el derecho a una admisión voluntaria, el derecho a la privacidad, el derecho a la libertad de comunicación, a recibir tratamiento en la comunidad, a proporcionar consentimiento informado antes de recibir cualquier tratamiento, el derecho a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine la legalidad de la detención en un hospital psiquiátrico. En los Hospitales Psiquiátricos abundan indignidades psicologicas, físicas y morales, tales como: Los pacientes están obligados a comer todo tipo de alimentos solo con cucharas, están semidesnudos, aun en invierno, las duchas con agua fría, la calefacción no existe, los egresos son por fugas o por fallecimientos, no salen rehabilitados, cuando se supera la cifra aconsejada por la OMS como en los grandes manicomios de nuestro país, los internos parecen “animales enjaulados”, muchos enfermos, poco personal y el hacinamiento como modo de vida. Además la costumbre tan corriente de mezclar los grupos de edades o patologías diferentes hace que el interno se sienta “contaminado” por el contacto con otros compañeros. Con frecuencia ocurren internaciones compulsivas por orden judicial de enfermos psicóticos adictos portadores de hepatitis B o HIV positivo, en especial si son promiscuos, adictos a la prostitución, entrañan un enorme riesgo para los pacientes pasivos indefensos. Las condiciones de vida que los enfermos mentales padecen en la mayoría de estas instituciones son degradantes e infrahumanas, aún hoy se sigue denunciando maltratos, torturas, abandono de persona, abusos sexuales, presuntas extracciones de órganos y de sangre, venta de bebes, se encuentran medicamentos vencidos y ampollas de cocaína liquida, pantanos y túneles secretos, detenciones, indagatorias, expedientes irregulares, firmas falsificadas, muertes misteriosas, certificados de defunción adulterados. Considero que el poco conocimiento de los derechos que protegen a los enfermos mentales, en todo nivel de la sociedad, incluidos los gobiernos, es el factor favorecedor de las frecuentes violaciones de los DDHH.Es importante resaltar que, la tendencia a la desinstitucionalización(2) que muestra la legislación vigente, (la declaración de Caracas, los principios para la protección de las personas que padecen enfermedades mentales y para el mejoramiento de la salud mental (1991) no implica el cierre abrupto de los manicomios, ya que hay pacientes que por la severidad de su patología y muchas veces por falta de continencia familiar deben ser internados en un medio institucional para su contención y tratamiento, aunque sugiere la creación de lugares alternativos de tratamiento en la comunidad.Por otra parte, es urgente atacar la falta de legislación sobre las condiciones asistenciales para proteger a los enfermos mentales institucionalizados. Es necesario que el Estado prohíba la internación de personas sin plazos temporales ni objetivos terapéuticos, en organismos psiquiátricos; como así también, toda disposición de carácter legal, judicial, administrativa o institucional que dictamine la internación forzosa de enfermos mentales sin decisión fundamentada científicamente por institución pública especializada en salud mental; no autorice el funcionamiento de instituciones publicas o privadas dedicadas a la atención de enfermos mentales que estén basadas en la ideología y dispositivos de carácter manicomial; promueva la participación de las instituciones comunitarias para la inclusión social de los pacientes mentales, convocando familias, ONGs, organismos comunitarios y públicos para hacer cumplir las obligaciones legales correspondientes. Por ello se hace necesario ofrecer servicios de salud comunitarios que permitan a los enfermos mentales crónicos la oportunidad de vivir en su propia comunidad, como cualquier ciudadano, es decir que pueda ejercer libremente sus derechos. Desde el Trabajo Social es importante re- crear vínculos con la comunidad para evitar la cronicidad, el aislamiento del portador de trastorno mental con respecto a su ambiente social, como así también, en el caso del paciente con alta judicial direccionar la intervención hacia aquel “etiquetante”, es decir de- construir aquello que institucionalmente fue elaborado, procurar en el paciente externado la adquisición de la autonomía necesaria para mitigar las huellas profundas que deja la institucionalización. En conclusión, la cuestión radica en elaborar una alternativa viable en esas instituciones que, enfrentando el paciente a la realidad de verse con su patología compensada y con alta judicial, se hace necesario constituir un emprendimiento contenedor, que les permita reinsertarse en la sociedad a partir de una instancia intermedia. F-1En la actualidad el PREA (Programa de Rehabilitación y Externación Asistida), implementado por la provincia de Bs.As. , hace 5 años, sigue la tendencia mundial de disminuir las internaciones psiquiátricas a cambio de favorecer la reinserción social de quienes padecen una enfermedad mental. (La Nación, 2004) Casas de medio camino, hospitales de día, de noche, talleres protegidos como alternativas al manicomio son instancia terapéutica dirigidas a la resocialización y rehabilitación psiquiátrica con un abordaje interdisciplinario y global del paciente, su grupo familiar y su entorno social. En este campo, el Trabajo Social aparece como el vector correlacionante entre el adentro-afuera institucional. Se integra en el equipo de trabajo para construir con el resto de las disciplinas el proceso dialéctico sano-enfermo que permita brindar un espacio terapéutico a la problemática de la Salud Mental. La rehabilitación se apoya en estas estructuras intermedias que ofertan la continuidad de cuidados que precisa el paciente psiquiátrico para recuperar la funcionalidad psíquica y conseguir su socialización.Es importante tener en cuenta que en muchos casos las personas llegan al hospital psiquiátrico en situación de locura, pero permanecen “en la sala de espera” por situaciones de pobreza y desamparo social y familiar.(2) El concepto Practica Alternativa hace referencia a aquellas formas no hegemónicas que aceptan o postulan otras practicas o que simplemente rechazan las vigentes. Véase Testa y Bloch en Estado y Salud. Ops. Pag 18. 1989Los Cuestionamientos al Manicomio y los procesos de Reforma de la Atención Psiquiátrica: Posibilidades y Limitaciones.Los cuestionamientos al manicomio y sus formas de atención, se inician con el siglo XX, encontrando su expresión con el surgimiento de distintos movimientos en Europa, EE.UU. y la generación de nuevas practicas alternativas al manicomio en Argentina. En líneas generales, se pone énfasis en la firme defensa de los DDHH, en la reformulación de las técnicas cotidianas con las que se aborda la enfermedad y se exigen cambios en la estructura edilicia sanitaria. Partiré de un rastreo histórico del origen de las alternativas en salud mental para llegar a los interrogantes que plantea la situación actual.En EE.UU, a principios del S XX, aparece un movimiento de “higiene mental” que asociaba la locura con los conflictos inherentes a la sociedad moderna industrializada. Al mismo tiempo, en Inglaterra se llevan adelante experiencias de Open Door que plantean que el manicomio puede estar ubicado en la periferia de las ciudades, ocupando grandes extensiones de terreno, sin limites vigilados, introduciéndose al trabajo y el contacto con la naturaleza como la modalidad terapéutica, que permitiría encauzar a aquellos que padecen trastornos mentales.En tanto en Argentina en ese periodo, D. Cabred, apoyado por el entonces ministro, Montes de Oca, inspirado en las experiencias inglesas importa el sistema de puertas abiertas; así funda la Colonia Nacional de alienados.Por otro lado, en EE.UU y Europa comienzan a crearse “patronatos de ayuda al enfermo mental”, en los que tendrá un papel importante el Trabajo Social. Dice Carballeda: “Los trabajadores sociales trataban de obtener ayuda económica para mejorar las condiciones de vida de los internos, generaban estrategias de asistencia durante la externación, otorgaban orientación en la posterior búsqueda de empleo y, trataban mediante contactos de tipo familiar y comunitario lograr una mayor aceptación de los alienados en la sociedad”. (1994:5)Está claro también que la subsistencia de estas instituciones constituye además, un obstáculo, en tanto los fondos que debieran destinarse a servicios ambulatorios, son absorbidos por estos grandes establecimientos que, además de producir efectos negativos en la vida humana, resultan onerosos en lo económico para el Estado. Al respecto Foucault, en su ensayo sobre la locura decía: “Y si en lugar de construir vastos hospitales cuyo mantenimiento es caro, se distribuyeran directamente los socorros a las familias de los enfermos, habría en ello tres ventajas. Primero, sentimental, porque al verlo cotidianamente, la familia no pierde la piedad real que experimenta hacia el enfermo. Económica, puesto que ya no es necesario dar a este enfermo alimento y alojamiento, que le están asegurados en su casa. Finalmente medica, porque sin hablar de la minuciosidad particular de los cuidados que recibe, el enfermo no corre el riesgo de “hospitalismo”. (1990)En términos económicos, al Estado le cuesta más, tener personas internadas en grandes manicomios que externadas en Instancias Intermedias. Teniendo en cuenta que el Estado gasta en una cama psiquiátrica entre $900 y $1200 por mes, por una cifra menor los pacientes podrían vivir en Casas de Medio Camino integradas a la comunidad. El proceso de reformas de la atención psiquiátrica, se inicia en Europa finalizada la segunda guerra mundial y sostenía el Cierre definitivo de los manicomios y la Creación de redes comunitarias para la atención, promoción y prevención de la salud mental. El logro de la participación fue clave para avanzar hacia un cambio en el imaginario social, influido por las ecuaciones enfermedad mental = internamiento, enfermo = peligrosidad, enfermedad =locura = estigma social. Estas reformas afectaban a distintos sectores de profesionales y de personal que resistían los procesos de cambio: la intervención de otros profesionales integrando equipos interdisciplinarios, la utilización de métodos terapéuticos como la psicoterapia, la comunidad terapéutica y la reducción de psicofármacos.Para lograr la adhesión y el consenso del sector profesional en los procesos de reforma, así como también, cambios en el imaginario social, para lograr su participación activa, resultó esencial el surgimiento de movimientos sociales apoyando a los enfermos y sus familias y a las reformas, ya que lograr conciencia crítica sobre la situación de los enfermos internados en los asilos va a la par con tomar conciencia social acerca de los derechos humanos y de ciudadanía, que permitan percibir que el problema de la salud mental concierne a toda la sociedad.En nuestro país, estas propuestas tuvieron fuerza a partir de los años sesenta, bajo la influencia de la F.A.P. y la presencia del Estado Benefactor.Políticas en Salud Mental: La cuestión de las alternativas al manicomio. En este apartado intentare acercarme a una reflexión en relación con las políticas de salud mental a fin de contribuir a la profundización de éstas, con el objeto de crear o recrear instancias que posibiliten la construcción de un pensamiento estratégico para la elaboración de prácticas alternativas.Por otra parte, en esos momentos, la aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el campo de la psiquiatría, llegando a convertirse en una parte imprescindible del tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas.La respuesta cuantitativamente hegemónica hacia el padecimiento subjetivo (aun con gran desarrollo del psicoanálisis) sigue siendo la prescripción incontrolable de psicofármacos; Estas “muletas químicas” que tanto benefician al capitalismo, se utilizan para palear problemas que el mismo genera.Así, la propia elección de un medicamento que es provisto por una industria farmacéutica, en vez de alguna alternativa terapéutica que incluya trabajo humano es parte de la lógica del sistema y es notable ante problemas de salud mental.Esta cuestión se asocia con la iatrogenia medica y la medicalización de la vida cotidiana; tal como lo señalo Foucault, el objetivo central es el control social, así, la medicina mental construye rótulos, medicaliza ese rotulo y recluye para “curar”.Después de la segunda guerra mundial, las Naciones Unidas, la OMS y otros Organismos Internacionales, en sus definiciones, declaraciones y proyectos van a recalcar el lugar de lo social dentro del campo de la salud mental, asignando a éste un rol destacado. Todos estos nuevos procesos, van a influenciar en la conformación de las instituciones psiquiátricas, en las modalidades terapéuticas y en la lectura que las propias sociedades hacen del tema.Es así, como en 1953, la OMS recomendó la transformación en Comunidades Terapéuticas de todos los hospitales psiquiátricos, adoptando el modelo propuesto por M. Jones en Inglaterra. La Comunidad Terapéutica plantea que no deben existir fuertes formas jerárquicas, es decir el hospital debería reformular su estructura de forma que en su interior las relaciones entre personal y paciente se tornaren mas humanas y democráticas. Establece que debe haber libertad de comunicación, propender a la creación de espacios terapéuticos grupales, generar espacios de reconocimientos recíprocos como formas de fomentar la sociabilidad y propone a la asamblea comunitaria como un órgano de gestión de la institución psiquiátrica. Además, esta modalidad permitía la participación de todos, de diferentes profesionales, entre ellos, el trabajador social y además, posibilito la inclusión de la familia como un actor importante en el tratamiento y la delegación de responsabilidades a los pacientes considerados en estado de mayor autonomía. En nuestro país en ese periodo se registran los primeros aportes y experiencias de E. Pichon Riviere en el terreno de lo grupal, el trabajo comunitario Y las acciones preventivas de la salud mental. Simultáneamente se desarrollan experiencias alternativas en diferentes países. Sobre este proceso dice E. Galende: “En los años 50 se va definiendo el nuevo reordenamiento de lo mental en el mundo. I. Goffman muestra en EE UU la creación de una nueva patología por el internamiento, crecen las socioterapias y las comunidades terapéuticas, llega la ley Kennedy en 1963 con el programa federal de psiquiatría comunitaria. En Francia con el apoyo del frente patriótico se promulga la reforma sanitaria y la creación del sector como una nueva política en salud mental. En Italia el frente democrático reconstruye la organización de salud e instala las primeras comunidades terapéuticas, para luego con Basaglia terminar con el cierre del hospital de Trieste y la actual ley de salud mental. Todo este movimiento no debe entenderse como despliegue, extensión o modernización de la psiquiatría, ya que, por el contrario, constituye su crisis, expresada justamente en su imagen institucional, y ha de llevar a la construcción de un nuevo modelo de acción, que son las políticas en salud mental” (1990: 146)Es importante destacar los determinantes históricos en los procesos contemporáneos de desinstitucionalizacion psiquiátrica: Contextos históricos de guerra. Coyunturas históricas de escasez de fuerza de trabajo y revalorización del trabajo humano (énfasis en la rehabilitación de grupos poblacionales considerados improductivos). Procesos de transición demográfica (desestructuración y transformación de estructuras familiares convencionales) Coyunturas políticas de democratización, de procesos revolucionarios y de emergencia de movimientos sociales populares, procesos políticos sociales de afirmación de derechos civiles y políticos; organización y avance de movimientos sociales, de trabajadores, usuarios y familiares actuando directamente en el campo de la salud mental. El desarrollo de sistemas básicos de bienestar social y en contextos de afirmación de derechos sociales como base para la implantación de servicios de salud mental comunitarios). Cambios en las formulaciones epistemológicas, filosóficas, teóricas y prácticas en ciencias humanas y en el campo psi (critica a los paradigmas convencionales en psiquiatría y al poder de diversos profesionales, ej. el psicoanálisis, los trabajos de Foucault, la antipsiquiatria, la psiquiatría democrática de Basaglia, etc. En los años 60 se gesta el movimiento antipsiquiatría con la influencia de: R. Laing, F. Basaglia, D. Cooper, y otros quienes, cuestionan a la psiquiatría y la existencia de los manicomios autentico productor de trastornos irreversibles. El enfermo mental es la víctima de un sistema patógeno que proviene de un medio que manifiesta constantemente las contradicciones y conflictos de la sociedad. La enfermedad mental es una invención oportunista y opresiva de la sociedad y de la psiquiatría. La postura critica hacia la familia, como principal causadora de la enfermedad, es una fuerte característica de este movimiento.En desacuerdo con esta posición considero que las familias que se ven afectadas por cuadros de enfermedad mental sufren una fuerte desestructuración, que requiere de la ayuda profesional. La convivencia con un miembro enfermo es difícil, estresante, genera relaciones violentas; es un factor desintegrador acompañada por rasgos de desorden interior. Melman, S.,argumenta: “Esa perspectiva de culpabilizar a la familia, va a influenciar muchos abordajes familiares, en vez de ayudar, solo sirve para intensificar el sufrimiento de lidiar con un miembro enfermo y la responsabilidad por el cuidado que, por si solo, ya es causante de estrés en el medio familiar” (1998: 50)En estas situaciones, el papel de la familia es fundamental para iniciar un proceso de rehabilitación. Esto implica, direccionar la intervención profesional no solo sobre el paciente, sino también hacia todo el grupo familiar. Además, es imprescindible trabajar en el ajuste de la relación familia- sistema de salud. Al respecto, resultados estadísticos demuestran la mejoría del paciente cuando la triada medico- paciente- familia es funcional y el deterioro del mismo cuando este vinculo contenedor no se conforma. El paciente enfermo es muchas veces la punta de iceberg de situaciones familiares conflictivas, un emergente de problemas que encuentran su camino a través de la crisis. Esta crisis tiene como telón de fondo conflictos afectivos, con fuertes ambivalencias, roles rígidos y estereotipados, conflictos, delegaciones y aspectos de violencia familiar que se presentan con un desenlace desagradable.Estudios de Sobrecarga Familiar indican que la presencia de un miembro portador de trastorno mental en la familia, aumenta la responsabilidad sobre su tratamiento, la cantidad de cuidados que son tomados con aquel, produce un fuerte impacto en la familia. Las cargas financieras, sociales y subjetivas con el enfermo son muy elevadas y no siempre percibidos de forma clara por los familiares que según los estudios “presentan una tendencia a minimizar las experiencias de sobrecarga”. En general, en familias de bajo nivel socioeconómico, los costos para los cuidados suministrados son muy altos, teniendo en cuenta que el enfermo mental, en la mayoría de los casos, no es económicamente activo e independiente. A esto se le suma que dentro de la dinámica familiar, una o más personas asumen responsabilidades por esos cuidados, lo que las imposibilita de entrar en el mercado de trabajo y asimismo de contribuir para la renta familiar, además de impedir su realización personal y profesional.El autor antes mencionado considera que: “Debido a los preconceptos existentes en la sociedad contra los enfermos mentales y el poco conocimiento sobre la enfermedad mental, hay una tendencia en las familias al aislamiento social apartándose de amigos y de otros familiares. Tal situación se observa con mas profundidad en aquel familiar que es directamente responsable del cuidado del enfermo mental” (en la mayoría de los casos la mujer). (1998: 62)Resumiendo, el trabajo integrado de aspectos biológicos, psicológicos y sociales que se articulan en estos cuadros con personas portadoras de trastorno mental, nos proporciona como trabajadores sociales una gran herramienta terapéutica: La de trabajar con grupos familiares y la red social. Así se logra integrar al paciente, con su familia y su soporte social. Esta suma de vínculos y relaciones solidarias proporciona un mejor pronostico medico y una mejor calidad de vida.El análisis de la evolución de estas propuestas pareciera indicar que la simple disminución de las internaciones psiquiátricas y la creación de formas asistenciales alternativas no ha sido una garantía de transformación real de los supuestos básicos criticados. El manicomio, como establecimiento y dispositivo institucional continua hasta nuestros días siendo la respuesta asistencial hegemónica, es decir como el único referente “legitimado” frente al tratamiento de la salud/ enfermedad mental.Sin embargo, muchas veces cuando se plantea terminar con el manicomio, y en consecuencia se proponen las estructuras intermedias, no pasa de ser solo un cambio de nombre, es decir el dispositivo manicomial persiste bajo el disfraz de formas alternativas.Latinoamérica ajusta las políticas a las “recomendaciones” de la OPS, mas interesada en controlar y penetrar en su discurso psiquiátrico comunitario y de atención primaria, que a cuestionar las raíces sociales de la problemática de la salud mental. Los programas comunitarios de salud mental ejecutados en nuestro país no han sido fruto de un análisis profundo, sino la copia burda de otros paises que no tienen las mismas necesidades que Latinoamerica y todas las acciones impulsadas por los movimientos sociales se revierten con la instauración del Estado terrorista, Por otra parte, los esfuerzos de A. Korn, A. Ponce y J. Ingenieros no fueron suficientes para rescatar la obra de Cabred y continuarla. Esta cuestión muestra como las políticas de salud mental no tuvieron continuidad. Fueron años de olvido de la problemática de salud mental, a comparación de la salud publica en su época de oro del Hospital Publico, la enfermedad mental era menospreciada y desatendida y la asistencia psiquiátrica con características más custodiales que terapéuticas. No obstante las transformaciones en los países centrales encontraron eco y forma propia en algunas propuestas. En Latinoamérica, particularmente en Brasil en 1978 se inicia la reforma Psiquiátrica, con la emergencia de movimientos sociales, después de un largo periodo de represión militar. Dentro de los cuales se destaca el movimiento de trabajadores de salud mental que inicia un fuerte proceso de cuestionamiento de las políticas de asistencia psiquiátrica vigente.En tanto en la Argentina, se crea en los 60, el Instituto Nacional de Salud Mental. La reforma contenida en el plan Kennedy es retomada en las practicas comunitarias, y la prevención pasa a ser relevante en la resolución de los prejuicios respecto al enfermo mental y su internación en loqueros. La creación de centros de salud mental, del servicio de psicopatología y la consolidación de la internación psiquiátrica en el ámbito del hospital general, es un gran cambio que marca una nueva etapa en las políticas de salud mental. Las comunidades terapéuticas también son base de algunas experiencias innovadoras como las desarrolladas en Entre Ríos. Este hito marca una mutación respecto de las filosofías que acompañaron las políticas de salud mental en el campo asistencial. El modelo psicológico se oficializa en el ámbito hospitalario y asistencial en general y se abren las puertas a nuevas disciplinas en la medida en que el poder oficial de la psiquiatría decrece.Con el retorno a la democracia, en 1984, los principios básicos de la experiencia Italiana son retomados en la Reforma Psiquiátrica de la Provincia de Río Negro y en la reforma realizada en la Provincia de San Luis.Reforma Psiquiátrica RionegrinaCon la restauración de la democracia se inicia un proceso de transformación del Sistema de Salud Mental vigente. Hasta ese momento la asistencia psiquiátrica provincial estaba concentrada en un único Hospital Neuropsiquiátrico. En 1985, con la llegada del Dr. H. Cohen a la provincia de Río Negro se ocupa por primera vez el cargo de Jefe de Depto de Salud Mental recientemente constituido por las autoridades provinciales.Se inicia entonces un proceso de transformación del sistema de atención psiquiátrica que tendrá dos hitos fundamentales: El cierre del manicomio (1988) y la sanción de la Ley 2440 de Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental, (1991): Era necesario construir una nueva norma legal que permitiese consolidar las transformaciones en curso. Este fue un paso importante en la provincia.Para lograr el cierre del manicomio se pone en marcha un plan de extenacion. La elaboración de las normas para la intervención en crisis y la conformación de los equipos de patrulla, compuestos por choferes, mapuches, agentes sanitarios, enfermeros, estudiantes, etc., son fundamentales para impulsar la transformación que culminara con el cierre del manicomio. Es decisiva la conformación de nuevos equipos en los hospitales generales intentando implicar activamente a los trabajadores de la salud y, especialmente la decisión política de internar en las salas comunes a los enfermos mentales, compartiendo con clínica médica el sector de camas, hecho que genero conflictos, pero que fue esencial para la inserción en el hospital general y así revertir la marginación y depositación en el manicomio. Este tipo de trabajo sostenido por un equipo provincial numeroso y con el apoyo institucional y comunitario permite la consolidación de una modalidad de trabajo en salud mental comunitaria que optimiza las prestaciones de los trabajadores de salud mental y favorece el cambio de la representación social de la locura y la formulación de las estrategias terapéuticas más convenientes para concretar las dos prioridades de la Política de Salud Mental Rionegrina: La intervención en crisis y La reinserción social. El equipo de salud mental opera en el lugar donde el individuo transcurre su vida en forma habitual. Por otra parte, se implementan estrategias terapéuticas para resolver problemas reales y concretos de las personas, como la actividad recreativa en lugar del psicofármaco o se trata de que el individuo conserve su trabajo. Desde la intervención social en lo cotidiano, implica la realización de gestiones ante los organismos correspondientes que ayuden a la persona con sufrimiento mental a recuperar su autoestima: viviendas, calzado, alimento, pensión. Otro principio fundamental que dio sentido a la reforma es el afecto. Cohen sostiene: “Los que tenemos formación universitaria sabemos como ha sido negado el afecto como elemento esencial a la hora de encarar un proceso terapéutico. Nuestra experiencia nos muestra que es un elemento clave a la hora de entablar un vinculo interpersonal y es conductor de toda posibilidad de recuperación. Abre o cierra las puertas de cualquier relación y permite transitar los caminos más difíciles. Lamentablemente aun no tenemos el apoyo científico que nos permita precisar cuales son los fenómenos que el afecto despierta en un vinculo terapéutico y de que manera poder objetivarlos y sistematizarlos como herramientas de cambio. La desmanicomializacion debe destruir muros y rejas llegando hasta la transformación de nuestras propias mentes Una actitud autoritaria es manicomial, se desarrolla dentro o fuera de las paredes del manicomio. Las acciones para reducir el estigma social y la discriminación son claves para la desmanicomializacion”... “el proceso de desmanicomializacion apunta a producir transformaciones en las personas, construyendo una nueva cultura para con el diferente y para que esto se pueda concretar es necesario la intervención de todos los sectores de la comunidad con sus instituciones deben ser parte activa del proceso, construyendo practicas concretas que posibiliten nuevas alternativas para atender y reinsertar al sufriente mental.” ( 1994)Reforma Psiquiátrica de San LuisEn 1993 se inicio un plan provincial de salud mental con el objetivo de reformular integralmente la atención psiquiátrica en el sistema publico de la provincia. Así una larga historia de encierro, calabozos y abandono social terminó en San Luis con el hospital abierto, y habitado por la comunidad, donde las familias son ayudadas. El conocimiento y el aprendizaje han reemplazado al maltrato y la humillación y muestran un nuevo modo de concebir la salud y la enfermedad.Cuenta Pellegrini, J: “el sistema publico se apoyaba en un hospital psiquiátrico con periodos de internación extremadamente largos, comenzamos nuestro trabajo con una actualización de los diagnósticos médicos, los mismos habían sido hechos cuando el paciente había ingresado, era un diagnostico descriptivo, inalterable e implicaba una sentencia de encierro... Después de revisar cada historia clínica y cada paciente quedo claro que el principal diagnostico era institucionalización, el cual enmascaraba los síntomas y diagnostico originales. Cada paciente se comportaba como un loco, tal como se esperaba socialmente de el... El manicomio presentaba ausencia de planes de externacion y reinserción social y un exclusivo uso de psicofarmacos como tratamiento, encierro definido por los pacientes como calabozos, promiscuidad y suciedad, golpes, abandono, insultos en la conducta de agentes de salud”. (1998: 25)Así se empezó por personalizar los tratamientos y se inicio una política de puertas abiertas, reconectando a los pacientes con la comunidad y su familia, tambien se puso en marcha un plan de externación, apoyado en una red de atención comunitaria.Al respecto agrega el Dr. Pellegrini: “poco a poco el tema de la locura y el manicomio llama la atención de la población, los partidos políticos, la iglesia católica, los medios de comunicación, etc. y el sistema de externación y la reinserción social comenzaron a ser foco de polémica... quienes se oponían a esta nueva política (jueces, policías, docentes, funcionarios y dirigentes políticos) no defendían al manicomio, pero para ellos la palabra tratamiento era sinónimo de encierro, ellos partían de la idea que la enfermedad mental es incurable y peligrosa, estaban formados en una cultura caracterizada por la separación, el abandono, el maltrato y la descalificación del paciente que sufre una enfermedad mental”.(1998: 26)Así fue como se abre el hospital y el trabajo con la comunidad circundante, bajo la idea de ir transformando el viejo hospital monovalente en hospital polivalente, teniendo en cuenta que la salud mental no debe estar separada de la salud en general. Algunos pacientes viven aun allí y otros encontraron nuevos hogares, en algunos casos reciben ayuda de municipalidades, juntas vecinales o centros de salud. Muchos servicios de salud mental fueron organizados en hospitales generales. Se reorganizo el presupuesto del hospital y se hicieron reasignaciones. El gasto en medicamentos bajo un 70 % y ese dinero solvento planes de atención domiciliaria para atender la enfermedad y ayuda social a pacientes externados. El hospital les provee medicamentos, ropa, calzado y hasta materiales de construcción para sus casas.Otra particularidad fue el lugar que se le dio a al familia del paciente. Hay una alianza entre el hospital, el paciente y la familia que ofrecen una mejor red de contención.El hospital publico ha sido reestructurado, Sin pabellones, tiene amplios corredores y circulación de comunicación. En 1998 se crea una escuela en el mismo hospital para entrenar personal en esta nueva concepción de la salud y la enfermedad.Lo significativo de ambas experiencia, es que se llevan adelante en un contexto de democracia, después de los 90 y se instituyen legalmente; lo que lleva al desafío de convertir a la salud mental en una problemática a ser pensada tanto por el poder legislativo, como por el ejecutivo y el judicial y a ser discutida en la comunidad, abriéndole la posibilidad de participar de la planificación de la salud mental, además de dar un marco de legitimidad y legalidad a las intervenciones.Otro aspecto interesante es que la crisis es abordada allí donde tiene lugar, en el domicilio, en el trabajo y es el mismo equipo el que asiste en momentos de “descompensación". Por otro lado el equipo conformado por psicólogos, trabajadores sociales, trabajadores comunitarios y personas de la comunidad con diferentes saberes, oficios, capacidades que se suman al equipo terapéutico, que presenta características interdisciplinarias, superando, de este modo la hegemonía del saber medico. La internación cuando así se requiere se efectiviza en el hospital general, oponiendo una alternativa al manicomio, es decir cuando las situaciones superan las posibilidades de abordaje comunitario es el hospital general el que contiene la crisis.En este recorrido histórico de las alternativas de salud mental, surge un interrogante: ¿Todas estas propuestas han sido efectivamente alternativas si se entiende por tales a lo contrahegemonico?.Creo que, las transformaciones en líneas generales, adquieren un eje modernizador, aunque no necesariamente “alternativo”. Mas que propuestas alternativas son modernizaciones parciales tendientes a diversificar la oferta en un mercado restringido y a racionalizar los costos. La Salud Mental en el Contexto ActualDesde la implementación del modelo neoliberal, con la última dictadura militar en nuestro país (1976) y la implantacion del Estado de Malestar, se asiste a lo que se ha dado en llamar una “nueva cuestión social”, caracterizada por: Perdida del soporte salarial como forma de inclusión social, desempleo masivo, precarización laboral, inadecuación de los sistemas de protección social, exclusión, desafiliación y nuevas formas de pobreza. Estamos inmersos en un momento en que el Estado se retira de la cobertura de los riesgos (enfermedad, vejez, desempleo, etc.) y transfiere sus funciones a la esfera privada. Mientras que el Estado benefactor era garante de derechos sociales, en cambio el Estado actual devuelve a los individuos la asunción de los riesgos. No solo se modifica el rol del Estado, sino el sentido de lo público y de los ejes esenciales de la cohesión social. Como afirma razonablemente Galende: “El retiro del Estado y el avance de la privatización esta reforzando las respuestas asistencialistas de las demandas que reciben los servicios con el agravante de que la primacía de la respuesta asistencial lleva a sobreindicacion psicofarmacologica y a las internaciones evitables; Todo aquello que era atendido solidariamente por el estado sé esta transformando en un campo mas para la inversión y la renta económica. La salud publica se esta transformando en una mercancía gerenciada por grandes grupos económicos que la colocaran como una mercancía mas en las góndolas para que cada uno compre la salud que pueda pagar”. (1997: 55 )En el contexto de los cambios actuales, las políticas de salud se deslizan hacia el concepto de mercado de la salud, con un importante movimiento de capitales. La prestación gubernamental tiende a restringirse a los aspectos asistenciales de supervivencia focalizadas a los sectores que van quedando marginados y la seguridad social resquebraja ante la disminución del empleo y del salario. Las políticas de salud mental son determinadas por estas circunstancias con el agravante que su asignación de recursos fue tradicionalmente escasa y se las tiende a considerar un “lujo” descartable frente a necesidades extremas, concepción que las coloca en primer lugar cuando se trata de recortes presupuestarios.En consecuencia, estas condiciones materiales y simbólicas de vida generan malestar y cambios en la subjetividad de los individuos, perdida de identidad social, fragmentación de los lazos sociales, vulnerabilidad, aislamiento, individualismo, emergencia de nuevos problemas sociales, aumento de la violencia y refugio en las adicciones.Como afirma Quiroga, “Las personas ya no están solo privadas de trabajo, sino también aisladas socialmente. No solo desprovistas de recursos, sino desconectadas de las redes solidarias”. “Si el sujeto se encuentra devaluado en su función esencial de productor tiende a darse un impacto en lo subjetivo que se expresa en la melancolizacion, el encierro, sentimiento de vacío, soledad y pánico”. (1997: 32)Pero no es menos compleja la situación de quienes, estando empleados desarrollen su existencia en la amenaza permanente de dejar de estarlo, o bien en condiciones de flexibilización laboral, que se materializa como un disciplinador social, esto es jornadas laborales interminables, trabajo en sábados, domingos y feriados desfavorecen la interacción agudizando el individualismo y la competencia. Así, el desempleo coloca a los individuos en edad productiva, como grupo de riesgo, al poner en cuestión un elemento central de su identidad: El trabajo. Teniendo en cuenta que el trabajo es no solo el reaseguro económico y de protección social-sanitaria-previcional, sino que es también la vía de reconocimiento social, es decir implica pertenencia social y realización humana. En consecuencia, todos estos cambios en la sociedad tienen su impacto en la salud mental, y generan nuevos padecimientos. Esta relación entre las políticas de ajuste económico con la des-responsabilización del Estado y la necesidad de mantener ciertos principios fundamentales en la realización de una política de salud mental, se ha visto cuestionada a raíz del debate sobre los planes de desmanicomializacion (3)Considero que la sociedad a través de sus instituciones debería hacerse cargo de la segregación de la locura que ella misma produjo u ofrecer instrumentos de integración a la marginalización en que la locura arrojó al sujeto. Así, coherente con este pensamiento, seria una crueldad dejar sin asistencia alimenticia o sanitaria a los enfermos mentales que desde siempre han sido marginalizados.Lo antedicho es de suma actualidad en nuestro país, donde se han dado experiencias que tras un planteo de crítica al manicomio, han generado expulsiones de los enfermos, consiguiente pérdida del cuidado debido, acompañamiento ausente en la salida de la institución, y negación del derecho a la necesaria atención medica. En ocasiones este empeño por vaciar los hospitales ha sido una desgracia. Casos crónicos que habían estado recluidos durante mucho tiempo fueron de súbito arrojados a la comunidad, siendo allí objeto de frecuentes malos tratos por su dificultad para desempeñarse adecuadamente. El hospicio para enfermos mentales difícilmente pueda ser defendido como forma de terapia pero tampoco es defendible la liberación de pacientes mentales crónicos en la comunidad desprovistos de toda orientación.(3)El concepto “desmanicomializacion” hace referencia a experiencias llevadas a cabo por grupos políticos y técnicos cuyos objetivos simbolizasen una redefinición de practicas en el área de la salud mental “opositoras” al manicomio como instancia de internamiento crónico.Esta redefinición se basa en el cierre definitivo del manicomio y en la transformación total del modo de atención de la practica psiquiátrica con la finalidad de recrear redes vinculares y sociales que posibiliten la contención extramuros.Desmanicomialización y riesgos.Considero que antes de plantear el fin del manicomio hay que desarrollar y garantizar los mecanismos sociales, políticos y jurídicos que se hagan cargo de la problemática de la locura. Entonces, cerrar el manicomio es un proceso complejo que incluye el riesgo de la mayor decadencia y demolición para estas personas que habitan los manicomios. Posiblemente el modelo neoliberal no carece de propuestas criticas al manicomio. Por el contrario, un aparente cuestionamiento al hospicio puede ser absorbido por nuevos esquemas, tendientes a potenciar la prestación privada y colocar a la prestación estatal en el lugar de una asistencia marginal para marginales. Su discurso cuestionador, sin embargo, no se dirige a revisar la psiquiatrización de la locura y del malestar subjetivo, sino que va por el lado del rol del Estado, la caída de lo público y el triunfo del mercado. La base de su cuestionamiento es el alto costo y la baja eficacia de sus establecimientos.Es en este contexto, que el establecimiento manicomial resulta insuficiente en sus objetivos de origen: Dar un lugar definido al no trabajo. La marginalidad desborda sus posibilidades. Si el manicomio cumplió la función de recordar a la sociedad que había un lugar de contención a la locura, la diversidad y la marginalidad; si legitimo la negación de los más elementales derechos para quienes fueran recluidos en él, si el amparo de la institución psiquiátrica permitió formas de represión agresivas que no herían la sensibilidad social (dado que piadosamente se las consideraba aplicadas por “el bien del paciente”), puede decirse que los asentamientos humanos irregulares son los manicomios de la época. El lugar de los marginados, de los excluidos. Si no se consideran los riesgos reales, entonces al amparo de las calles, serán devueltos los internos.Se trata aquí de profundizar la critica al hospicio y promover las formas sociales, políticas y jurídicas de su desarticulación, no confundiendo esta con el desamparo de los enfermos mentales. La Reivindicación del hospital publico no puede llevarnos al absurdo de defender el hospicio. A pesar de todo, no se ha construido una solución alternativa que permita resolver social y humanamente el problema de los locos. Especialmente si pensamos en aquellos que, tras largos años de segregación y custodia en estas instituciones, han perdido toda relación social con el exterior de las mismas. Sin familias, con familias sin posibilidad de continencia, sin posibilidades reales de empleo, sin vivienda, el desamparo en el que se encuentran hace que el asilo sea su único rasgo de identidad y “hogar” natural. Indudablemente el mantenimiento de estas instituciones ya no es solo un problema de costos económicos. Es preciso reiterar que con el mismo gasto que insumen estas instituciones degradantes es posible prestar una atención más humana, racional y menos degradante. No debe existir ninguna duda sobre la exigencia de abolir el manicomio definitivamente y seguir avanzando en el problema de la desmanicomializacion. Pero seria contradictorio con estas posiciones permanecer indiferentes sobre los modos en que las personas institucionalizadas podrían insertarse en una sociedad con los rasgos reseñados. Para muchos de ellos la sola externación puede no llegar a ser mas que un nuevo desamparo, más cruel que el vivido en el hospicio. Se debería tratar de plasmar la respuesta social en políticas sociales y de salud concretas, que reflejen el compromiso social solidario con las necesidades de los enfermos mentales. Construir alternativas en lo social continentes para recibir y aportar a la recuperación de la ciudadanía de las personas externadas.Los establecimientos ideales de salud mental deberían de ser parecidos a los distintos establecimientos donde transcurre la vida cotidiana. Una casa de medio camino debe ser, simplemente una vivienda. Se trata de pensar un espacio para sujetos de derecho, ¿Cómo se resuelve esto con nuestros recursos y reconociendo la existencia de grandes establecimientos cuyo desmantelamiento abrupto redundaría en el desamparo de muchos de sus habitantes?. Una reforma en el área de salud mental requiere transformar representaciones sociales. La disolución de los manicomios debe estar presente en toda política de salud mental, el cierre definitivo de la admisión en los manicomios terminaría con la resistencia al cambio aun existente. La asistencia en instituciones polivalentes es el único camino para evitar cronificaciones. ¿Por qué este reconocimiento universal a la optimización participativa del hospital general como ideal de asistencia, así como el desarrollo de programas preventivos, solo se ha incorporado parcialmente?. Él número de servicios de psicopatología que funciona en los hospitales polivalentes se ha incrementado, pero la internación aun no se ha generalizado. Transformar el espacio manicomial es cambiar el uso de sus instalaciones, esto contemplaría la caída de muros, creación de jardines; reestructuración de pabellones. Cuando se piensa en la modificación del Hospital Psiquiátrico se lo hace bajo una óptica reduccionista o localista. Se piensa el cierre del manicomio con él ponerle llaves a sus puertas. Es en el complejo contexto actual, donde debemos situar el análisis y las propuestas de acción sobre el problema de los manicomios. En esto toda simplificación, todo reduccionismo, llevan a acciones estériles o peor aun, pueden terminar alentando aquello que se proponen combatir: La marginación del loco.Por otra parte debería generalizarse en los Centros de Salud Mental la implementacion de Nuevos Abordajes Terapéuticos en el tratamiento de la salud/enfermedad mental. La psicoradio es un dispositivo terapéutico coordinado por los mismos pacientes, presentado, como un modo de abrir el manicomio a la comunidad. El taller resulta ser una herramienta alternativa de expresión, para lograr reconstruir lazos sociales, elaborar conflictos, y desarrollar capacidades personales que permitan abordar tareas preventivas. La musicoterapia, la murga, la creación y el arte se proponen como recursos terapéuticos en salud mental. Es importante crear dispositivos y espacios de enunciación donde se valorice el poder de la palabra, para rescatar la subjetividad de las personas. La concurrencia a los talleres se instala a partir de la libertad de elegir de los sujetos, es decir de la posibilidad de expresarse y de transformar el mundo, así, la participación se convierte en una herramienta terapéutica. Estos recursos terapéuticos se presentan como alternativas al servicio de la promoción de la salud mental, confrontando las concepciones y practicas hegemónicas impuestas por el manicomio que propone: Encierro, oscuridad y muerte.La laborterapia es un dispositivo psicosocial que debería ser utilizado con mas frecuencia. Generar fuentes de trabajo rentado y / o actividades productivas para los pacientes de manera de garantizar la circulación social evitando la estigmatización por la enfermedad. La producción en los talleres es creativa y transformadora, adquiere valor de intercambio social, así la exposición y venta de productos, manualidades y artesanías, ante la crisis económica y la falta de recursos (con valor de cambio, como producción propia), es decir la interacción con la comunidad, facilita la inserción social y laboral de las personas portadoras de trastorno mental.
Capitulo 3
Estado, Cuestión Social y Trabajo Social: Vinculaciones con la Salud Mental
En el contexto de constitución del Estado- Nación surge una significativa preocupación por la Cuestión Social, entendida como:“La manifestación de las desigualdades y antagonismos políticos, socioeconómicos y culturales inherentes al desarrollo capitalista y producto de la relación capital-trabajo que pone en jaque el poder hegemónico de la burguesía, atentando contra el orden establecido”. ( Parra:1999; 81-82)Es en este marco socio-político y siguiendo los pasos del movimiento de los médicos higienistas, se produce en las primeras décadas del siglo XX, la institucionalización del Trabajo Social. Mary Richmod, sistematiza un método de intervención en la profesión (el caso social individual), con la intención de diseñar una metodología que aporte en el ordenamiento de la intervención y establecerá para ello diferentes etapas.El estudio, la evaluación y el tratamiento del método de casos serán las etapas a seguir en el abordaje de los casos. Es decir el ajuste de la personalidad, el logro del cambio en el cliente a través de un tratamiento orientado a modificar su situación y/o sus comportamientos. Desde su surgimiento, la intervención del Trabajo Social en el campo de la salud mental, se tornó en una especialización particular de la profesión: El Trabajo Social Psiquiátrico. Este posicionamiento demandó para el desarrollo profesional, la utilización de saberes y métodos asociados a la psicología, sociologia y psiquiatría, de esta manera se comienza a psicologizar la lectura de las problemáticas sociales y/o a patologizar las relaciones socio-familiares de las personas con trastorno mental. Su intervención se desplazaba hacia el problema individual, ajeno a las condiciones estructurales del propio capitalismo y, por lo tanto, ubicando esta intervención en el terreno de lo patológico como disfuncionalidades a ser corregidas: ajuste, adaptación y disciplinamiento son conceptos que no tienen relación con el reconocimiento universal de los derechos del hombre. De esta manera, se comprende que las manifestaciones de la cuestión social son consideradas como problemas sociales, producto de desvíos y falta de adaptación de los sujetos que no alcanzaban a incorporar los valores y las normas socialmente sancionadas. La organización económica y la estructura social nada tenían que ver con la existencia de la desigualdad social y sus consecuencias. Así, promovía la clasificación, homogeneización y tipología de las disfuncionalidades, la discriminación de los hombres, rotulándolos por su carencia o enfermedad, que atentaban contra el orden establecido, metiéndose coercitivamente en el espacio privado de los sectores populares en vista a controlar, normalizar y normativizar la vida cotidiana de los sujetos. Teniendo en cuenta los aspectos sociales de la intervención dentro de las Instituciones Psiquiátricas, el Trabajo Social desde su fundación intervino alrededor de una preocupación acerca de la integración signada fuertemente por lo formal – contractual, es decir oscilando su intervención entre el disciplinamiento y la normalización del “otro desviado” para integrarlo al sistema, a través de parámetros científicos- técnicos pre- fijados formalmente.Estas implicancias del Trabajo Social están relacionadas a la identidad atribuida, prefabricada y dada por la lógica del capital, dándole la connotación de una practica alienada, alienante y alienadora, enclaustrada en las instituciones y distanciada de la lucha de clases. Así la practica profesional poseía un carácter empirista, reiterativa, paliativa y administrativa- burocrática, promoviendo la reproducción de las relaciones sociales del capitalismo y no dejando margen de autonomía para la intervención del trabajador social en las instituciones que solo se limitaba a ser un ejecutor terminal de las políticas sociales.Entre sus funciones el Trabajo Social siguiendo el modelo tradicional, actúa como intermediario de la relación entre el paciente y su familia y/o el paciente y el mundo externo del hospital, también de la relación familia- medico- institución. Entre sus acciones se destaca: La realización de seguimientos, historias clínicas, gestiones sociales, movilización de recursos materiales y financieros y la responsabilidad de contactar los familiares de los pacientes.Para concluir, con relación a las practicas en salud mental, el Trabajo Social como un agente institucional subordinó su practica profesional a los proyectos hegemónicos, asegurando de este modo, el control social y el disciplinamiento moralizador de los sectores dominados ante la peligrosidad que representaban para las clases dominantes. En palabras de Carballeda: “Desde una perspectiva histórica, la intervención en lo social surge marcada por una tradición normativa, relacionada con la problemática de la integración como forma de mantener el orden y la cohesión de la sociedad, a través de dispositivos de disciplinamiento que se aplican mediante prácticas e instituciones”. (2002: 91-92)El Trabajo Social en la actualidad se enfrenta a nuevos desafíos que implican continuidades y rupturas con respecto a la practica profesional tradicional y exigen una reconfiguracion de la profesión y del profesional una formación altamente calificada cultural, política y teóricamente.Su practica cotidiana, generalmente se limita a atender la urgencia, visualizándose el trabajo institucional como contradictorio y excluyente de la posibilidad de desarrollar trabajo comunitario y de promocionar acciones tendientes a potenciar en el sujeto la dimensión de autonomía.Esta de mas decir que la practica profesional caracterizada por su fuerte impronta pragmática y utilitarista con tendencia a respuestas inmediatas es un obstáculo indispensable a vencer, si se desea continuar con la lucha por un campo disciplinar no subordinado a otros. Entonces, la renovación de la profesión supone cortar con su estructura original, tradicional, conservadora y de control social. La intervención debe justificarse desde un marco teórico referencial y sostenerse en una perspectiva teórica- metodológica critica basada en la investigación, el análisis, leer lo social como una construcción subjetiva, histórica, cultural, considerando los intercambios y reciprocidades en la vida cotidiana, atravesada por lo macrosocial. Una intervención desde lo social implica en la actualidad la posibilidad de incorporar esas cuestiones, apoyándose en otros paradigmas explicativos. Intentando facilitar la construcción de nuevos espacios que permitan modificar los ordenes previamente construidos. Por otro lado, importa la construcción de un lazo social en la que la cuestión del poder y el "saber" circule, interesa el saber del otro, de la familia, de la comunidad, trabajar con otros profesionales, explorar el saber de otras disciplinas y tender así a la participación de todos en las decisiones que nos conciernen. En esta dirección, se requiere de la renovación de marcos conceptuales y metodológicos que nos permitan comprender las nuevas condiciones que la vida social plantea. Esta claro que no podemos comprender totalmente como y donde estamos parados como trabajadores sociales en estas políticas, adonde nos dirigimos cuando pretendemos, desde nuestra praxis, modificar alguna parte de las problemáticas de los seres humanos, ni tampoco podemos visualizar lo que las nuevas maquinarias sociales se aprestan a hacer de los enfermos mentales, en suma de todos los marginales improductivos y otros indeseables. Pero que este desconocimiento no paralice el intento de elucidación, ¿Al servicio de que concepciones de la sociedad, de la salud/enfermedad comprometemos nuestras practicas?, ¿De que manera estas implicancias afectan nuestro modo de vida, nuestra ética, nuestros actos?.En el desempeño de su función el Trabajador Social dependiendo de su opción política, puede tomar posición, al servicio de quienes lo contratan o a quienes van dirigidos sus servicios; ambos presentes y enfrentados en las condiciones en las que sé efectiviza la práctica profesional, puede orientar su intervención reforzando la legitimación de la situación vigente o reforzando un proyecto político alternativo con las clases dominadas. Se trata, en fin, de reflexionar sobre el carácter político de la practica profesional.Teniendo en cuenta que el modelo neoliberal hace que un alto porcentaje de habitantes del país sea excluido del mercado de trabajo. ¿Qué pasa entonces con los enfermos mentales?. Como alternativa valida es necesario que los enfermos mentales, sus familias, las entidades que los representan comiencen a hacer un ejercicio de los derechos que por ley le corresponden y modificar o agregar aquellos que no están, lo que requeriría un mayor compromiso y una participación mas activa en su defensa. Partiendo de las estructuras legales existentes (derechos del discapacitado) y a los efectos de que dentro de las instituciones de salud mental se generen las alternativas viables para lograr su cumplimiento, habría que reflexionar sobre las posibilidades del paciente con alta judicial y la realidad que los encuadra según tengan o no familias continentes. Esto es, preguntarnos cuáles son las alternativas viables desde lo institucional, lo judicial y lo social para un verdadero proceso de desmanicomialización.ConclusiónLa institucionalización de las personas portadoras de trastorno mental, afecta negativamente el proceso de recuperación. La internación domiciliaria o las internaciones breves en Hospitales Generales, la atención y el seguimiento comunitario se proponen como dispositivos adecuados que posibilitan la superación de crisis agudas sin atentar contra la vinculación socio-familiar, sometiendo a la persona a la vivencia de situaciones indignas en grandes manicomios, generando un síndrome de hospitalismo que conlleva la adaptación pasiva a la institucionalización asilar.Evidentemente que, el no contar con dispositivos de atención que superen la internación manicomial responde a la existencia de una modalidad de atención sanitaria en el campo de la salud mental, específicamente, y de la salud en términos generales. La ausencia de políticas sanitarias que contenga una articulación sistemática entre sus diferentes niveles de atención es un gran obstáculo, que posiciona al hospital neuropsiquiátrico como único recurso de atención sanitaria, con el que cuenta la comunidad.En este sentido, queda claro que el desarrollo y ejecución de las políticas sociales en el sector de la salud mental se centraron básicamente en la atención asilar, tanto para su internamiento como para la realización de tratamientos ambulatorios. Los intentos de reforma fueron propuestas efímeras y no contaron con el apoyo político necesario para fundar una modalidad de atención sanitaria que incluyera la diversidad de enfermedades mentales y las particularidades de los sujetos que las padecen, respetando sus derechos.Esta situación expresa la valorización que subyace respecto de la salud/enfermedad mental, como un binomio inseparable pero que a su vez señala que el dispositivo de atención se localiza en la enfermedad. A partir del ingreso al dispositivo de atención sanitaria, la persona con trastorno mental ingresa a un circuito del cual resulta difícil salir.Ante situaciones de crisis, la familia, la comunidad, los agentes policiales, judiciales y sanitarios evidencian la internación en el hospital neuropsiquiátrico de la persona como la solución apropiada.La naturalización de la existencia del hospital psiquiátrico como dispositivo hegemónico en la atención de la salud mental es un fenómeno que ha permanecido desde el siglo XIX en nuestro país, si bien es cierto que se han dado importantes intentos de rupturas en diferentes momentos socio-históricos, pero ello también nos habla de lo que socialmente estamos dispuestos a aceptar como locura. La respuesta socialmente construida a la enfermedad mental ha intentado ocultar, bajo el discurso de ideas humanistas, su ineficacia en la resolución de las problemáticas inherentes, posicionando como problemáticas individuales la incapacidad sea para su recuperación, para el sostenimiento del tratamiento o para la asunción de responsabilidades sociales. Más allá del avance de las ciencias sociales, de los aportes realizados por las investigaciones provenientes de la medicina, de la psicología y los descubrimientos operados en el campo de la farmacología, no se ha producido hasta el momento un cuestionamiento radical a la modalidad de atención, a su organización, dinámica y objetivos de funcionamiento: Es un problema del individuo que no se adapta.La inclusión del Trabajo Social, en el análisis de la reconstrucción histórica de la modalidad de atención en salud mental, se debe a que participa como una disciplina encargada de todo lo inherente a lo social de las personas que padecen un trastorno mental. Por ser una profesión asalariada, inscripta en la división social y técnica de trabajo, su ejercicio profesional se centra, básicamente, en la implementación de políticas sociales. Esta particularidad del lugar socio- ocupacional del Trabajo Social le imprime una direccionalidad atribuida por la propia lógica que generan las políticas sociales. Es decir, el Trabajo Social en el ámbito de la salud mental no puede romper con la marca humanitaria pero no por un problema endógeno de la profesión sino por determinantes estructurales de la propia lógica de las políticas diseñadas para operar en el sector y de las instituciones de salud mental.Las normativas jurídicas, el dispositivo psiquiátrico y la conciencia de la población, no abandonan el prejuicio de la trilogía de peligrosidad, segregación y control. En general se encierra "preventivamente”, para que el enfermo no atente contra si mismo o los otros, como reza la ley, no porque al momento haya cometido tales actos delictivos. Todo el sentido de las transformaciones ha consistido en abolir la discriminación social del enfermo, la segregación represiva manicomial, la conciencia psiquiátrica estigmatizante y legitimadora de la internación asilar, el sentido de la peligrosidad y los "establecimientos especiales". Uno de cada mil ciudadanos habitan diversas instituciones de carácter manicomial por trastornos psiquiátricos, que en muchos casos solo ocultan terribles desamparos sociales y familiares. Un gran porcentaje está allí por decisión judicial y a la espera de resoluciones de externación que nunca llegan. Son verdaderas detenciones legales pero ilegitimas, reflejo de la impotencia de las instituciones psiquiátricas y de la institución judicial. Reflejo también, de una sociedad injusta en la atención de los derechos de sus ciudadanos, insolidaria respecto del sufrimiento y la marginación, banal en la comprensión de los problemas que enfrenta. Resulta absurdo, tener que hablar de la peligrosidad de los enfermos mentales, tener que convencer a los diversos poderes de que la peligrosidad no esta en ellos sino en los peligros que acarrea enfermarse mentalmente y ser atrapado en los dispositivos institucionales y en los poderes decisorios de quienes, por ignorancia, legitiman a diario la realidad de los manicomios.Como profesionales de lo social no permitamos que nos encierren en el circulo trágico de la agresividad, violencia, peligrosidad, reclusión. Es posible romper ese circulo. Es tarea de psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, sociólogos, antropólogos, hombres del derecho, la política y la cultura. Se trata de una responsabilidad de todos, y como ocurrió desde siempre el loco es sólo un sector de la marginación social, es preciso pensarla en su conjunto para aportar una mayor racionalidad en las respuestas.
No acepten lo habitual
Como cosa natural
Pues en tiempos de desorden
De confusión organizada
De arbitrariedad consciente
De humanidad deshumanizada
Nadas debe parecer natural
Nada debe parecer imposible de cambiar.
(Bertold Brecht)
No acepten lo habitual
Como cosa natural
Pues en tiempos de desorden
De confusión organizada
De arbitrariedad consciente
De humanidad deshumanizada
Nadas debe parecer natural
Nada debe parecer imposible de cambiar.
(Bertold Brecht)
Bibliografía
Álvaro, J.L.: "salud mental" en Roman Reyes.
Diccionario crítico de ciencias sociales. Universidad complutense de Madrid. Madrid. 1992.
-Carballeda, A.: La intervención en lo social. Exclusión e integración en los nuevos escenarios sociales. Paidos, Bs.As. 2002
-Castel, R.: La metamorfosis de la cuestión social. Una crónica del salariado. Ed. Paidos, Bs.As. 1995-Faleiros, Vicente de Paula: “Espacio institucional y espacio profesional” en Trabajo social e instituciones. Ed. Humanitas. 1986. Págs 7-21
-Foucault, M.: Historia de la locura en la época clásica. México. Fondo de cultura económica. 1990-Galende E.: "Situación actual de la salud mental en Argentina, en Revista Salud, problemas y debate, año IX, N°17, Bs As, 1997. Pág. 10
-Galende, E.: Psicoanálisis y salud mental. De un horizonte incierto, Editorial Paidós, Bs As, 1997-Goffman, E.: Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Ed. Amorrortu. Bs.As. 1980.
-Iamamotto, M.: Servicio social y división del trabajo. Ed. Cortez 1997-Parra, G.: Antimodernidad y trabajo social. Orígenes y expansión del trabajo social argentino. Departamento de ciencias sociales, (Unlu)1999-Stolkiner, A.y otros: Políticas en salud mental. Lugar Editorial, Bs As, 1994
-Material de la Revista Margen. Gentileza Sr. Carballeda.
-Material del Congreso Internacional de Salud Mental y Derechos Humanos (Universidad popular madres plaza de mayo)
- Material Bibliográfico gentileza Dr. Pellegrini. (San Luis)- Material Bibliográfico gentileza Programa Reforma Río Negro.-Diario La Nación.-Revista Gente.
