La Otra Desinstitucionalziación.
Se trata de un cambio de mentalidad y de la cultura asistencial en salud mental.
El artículo trata de una reflexión acerca de la desinstitucionalizaciónpsiquiátrica desde un punto de vista de las Ciencias Sociales.
Reflexionando que la " Otra Desinstitucinalización" es más compleja que el simple desmonte del hospital psiquiátrico físico.
Dr. Thomas Josué Silva.Doctor en antropología social e investigador en salud colectiva y sociedad.
Brasil.
Aunque existan actualmente otras alternativas al modelo hospitalocéntrico de asistencia a la salud mental, aún asistimos en muchos escenarios sanitarios actuales al papel primordial del hospital psiquiátrico como territorio de producción de discursos fuertemente apoyados por una doxa psiquiátrica y psicológica compartida entre miembros de un mismo campo de saber que legitiman discursos y verdades sobre el fenómeno psicopatológico. Y es que no se trata solamente de la construcción de nuevas instalaciones de servicios abiertos de salud mental en las comunidades con propósitos reformistas, sino fundamentalmente de una nueva cultura en el ámbito de la atención a la salud mental que contemple las microestructuras y la vida microsocial de los sujetos que sufren de trastornos mentales graves y que son impedidos del derecho de ejercicio de sus ciudadanías. Sería un error pensar que en estos nuevos territorios de atención en salud mental extra-hospitalarios no se están reproduciendo otras formas de saberes-poderes disfrazadas de prácticas terapéuticas post-manicomiales. Tampoco es suficiente con cambios jurídico-administrativos en los gastos o presupuestos del Estado, como a menudo se apunta en los discursos políticos sobre la reforma psiquiátrica. Lo que necesitamos son reformas de “mentalidades y de prácticas en rehabilitación psicosocial”, en la dirección de una construcción epistemológica nueva hacia el futuro de la asistencia en la salud mental colectiva. Thomas Szasz, cuando debate el tema de la Reforma Psiquiátrica actual en su artículo La futilidad de la Reforma Psiquiátrica (1994:295), hace hincapié en este punto diciendo:“Finalmente, el lenguaje de la enfermedad mental nos hace buscar lugares propios en que podamos escoger al paciente mental, que nosotros constatamos debidamente como siendo el manicomio particular, el hospital mental estatal, o el centro comunitario de salud mental, el hospital general, el abrigo intermediario -cada uno aclamado como el más humano y el efectivamente más terapéutico local para el propósito que se destina, apenas para ser luego desacreditado como inadecuado y nocivo." La desinstitucionalización psiquiátrica no consiste simplemente en un intercambio de territorios; esto es, salir del hospital psiquiátrico o de su (des)construcción física. El proceso de deshospitalización genera un debate más complejo que envuelve dimensiones filosóficas, estéticas, científicas, socio-culturales, políticas y económicas. Aquello que históricamente la desisntitucionalización ha revelado es el fracaso del modelo institucional psiquiátrico total, como forma de tratamiento eficaz del “individuo que sufre psíquicamente”, pero también invita a una reflexión más profunda acerca de la reciprocidad humana en el seno de nuestras sociedades. Desde este punto de vista, podríamos pensar en una “otra desinstitucionalización” que se configuraría en una nueva relación con aquello que consideramos patológico, así como con aquellos que son considerados enfermos. No se trataría de un paradigma basado simplemente en la dualidad cura-enfermedad ni tampoco en la etiología de los trastornos, sino que habría de incorporar la dimensión salud-enfermedad mental y su relación con el contexto cultural y social. El objetivo es, pues, desarrollar una aproximación transpatológica, pues el tema de la enfermedad mental, por su naturaleza compleja, exije un caleidoscopio de miradas teóricas más allá de un cientificismo clínico o de un encasillamiento nosológico. La aproximación que las ciencias sociales han realizado sobre estos temas puede contribuir a la reflexión sobre las formas de poder, sobre las relaciones humanas, políticas y también culturales que esta cuestión exije al depararnos con una discusión que no puede ser agotada única y exclusivamente dentro de paradigmas tradicionalmente defendidos por el campo biomédico o psiquiátrico (Taussig,1995; Good,1997). En definitiva, el debate alrededor de esta problemática pide un esfuerzo teórico interdisciplinario, pues los antiguos protagonistas de la dramaturgia terapéutica no se encuentran ya seguros ni tampoco protegidos por el espacio del antiguo manicomio – territorio de florecimiento del saber-poder sobre la locura en su nacimiento (Foucault, 1987). Estamos trabajando con nuevas categorías y situaciones, con nuevas relaciones sociales y, sin duda, con nuevas formas de poder, generadas por esta desinstitucionalización que escenifica otras complejidades a niveles muy diversos: teórico, terapéutico, político y socio-cultural, fuera de los muros de la institución total. Pensamientos FinalesLa “otra desinstitucionalización” instaura una perspectiva de “despatologización” en un sentido amplio, pues la discusión no se objetiva tanto en el viejo paradigma cura-enfermedad, “la solución-cura” que define Rotelli (1990), como en la superación de este paradigma, en la búsqueda de nuevas estrategias metodológicas e interdisiciplinarias que permitan vislumbrar la dimensión sana del sujeto y la recuperación de sus relaciones con la vida social. En este contexto se enmarca nuestra propuesta de rescate de narrativas que ayuden a restaurar las historias de vida y la autonomía de los afectados por situación de sufrimiento mental. Ahora bien, no se trata de una escucha como la que es preconizada por determinados paradigmas psicológicos, en donde se mantiene el silencio con respecto a las necesidades existenciales y concretas de los actores en situación de sufrimiento, sino de una escucha que permite superar el estatus de enfermo para que se apropie de su existencia social, de su dimensión de actor social, de su propia historia de vida. Como nos sugere Robert Castel (1975:255):“Habría que hacer una llamada a los enfermos en tanto que no son solamente enfermos, a las familias en tanto que no son solamente patógenas o patológicas, ni siquiera una ‘familias de enfermos’, a unos grupos que no serían solamente terapéuticos (...) Nos daríamos cuenta, quizás, entonces, de que estos individuos y estos grupos, a partir de su lugar en la estructura social y de sus intereses concretos, son capaces de elaborar una toma de conciencia al menos de lo que no es patológico en la enfermedad y de lo que no está médicamente justificado de la situación impuesta al enfermo.”A partir de estas reflexiones de Castel parece oportuno pensar que la desinstitucionalización instaura un escenario de atención a la salud mental, un cambio de mentalidad, una nueva forma de relacionarnos con el fenómeno de lo “psicopatológico”. Así, por más que la medicina moderna a través de sus terapéuticas e investigaciones ha conseguido algunos éxitos en este sector, la problemática de la inserción social del enfermo mental en la sociedad, la relación entre paciente y terapeuta, la estigmatización social, los aspectos socio-culturales de la enfermedad, entre otras muchas problemáticas, estan lejos de recibir una respuesta satisfactoria. La tarea de la desinstitucionalziación es un quehacer permanente, cotidiano y necesario. La multiplicidad de territorios de atención a la salud mental en sustitución del hospital psiquiátrico existente hoy en día, como los centros de día, las casas protegidas o los centros de rehabilitación psicosocial, no están libres de reproducir nuevas cadenas de saberes-poderes, distintas, quizás, de aquellas viejas formas instauradas dentro del antiguo manicomio, tan fuertemente criticadas por los antipsiquiatras y por los anti-institucionalistas contemporáneos. Creo que a partir de las premisas aquí mencionadas podemos reflexionar sobre una posible “desinstitucionalización de la desinstitucionalziación”, en el sentido de una constante necesidad de revisión y de superación teórica y práctica del contexto de la atención a la salud mental actual. La tarea de reflexión sobre la desinstitucionalización aún prosigue y persiste, sea en los nuevos territorios de salud mental que se delinean en nuestra actualidad o intentando olvidarnos de los antiguos horrores practicados en el viejo manicomio. Como reflexiona Saraceno (1999:75):“Es por eso que la experiencia de la transformación cotidiana de la vida de lo que yace en el manicomio es el fundamento para cada posible liberación del enfermo de la centralidad ordenante de la psiquiatría, dentro y fuera del manicomio“.A partir de eso, creo que estamos enfrentando un nuevo desafio en la contemporaneidad sobre la problemática de la desinstitucionalziación psiquiátrica. No más a “la negación de la institución” propuesta por Basaglia (1968), la desconstrucción del manicomio físico, más seguramente, la necesidad de la desconstrución del manicomio mental con su carga simbólica (Guyotat, 1994). Tras un desarrollo de una nueva cultura de la asistencia y de la promoción de la salud mental colectiva, comprometidas con la diversidad socio-cultural de aquellos sujetos que se encuentran en situación de sufrimiento mental severo. En este sentido, no bastaría eliminar los manicomios y suponer con eso, que estaríamos haciendo una desisntitucionalización verdadera. Todavía, pensar en un proyecto de desisntitucionalziación hoy, es sin duda, enfrentar una sociedad en transformación, con formas de vida social diversas. Donde cada vez más necesitamos de un acercamiento mayor hacia los sujetos sociales que estamos intentando asistir o cuidar. Es decir, escuchar sus reales necesidades como hombres y como cuidadanos. Así, más que desmontar hospitales psiquiátricos, estamos delante de enfrentamientos socio-culturales complejos mediados por políticas e ideologías complejas, más que delineamientos técnicos de sector, necesitamos pensar en la relación entre el cuidadano y la sociedad, del mismo modo, como en la correspondencia de esta relación, con el campo de salud y enfermedad. Como nos aclara otra vez Basaglia (1982:47): “Lo que debe transformarse para poder transformar a las instituciones y a los servicios psiquiátricos (como por otra parte todas las instituciones sociales), es la relación entre ciudadano y sociedad, en la que se inserta la relación entre salud y enfermedad. O sea, reconecer como primer acto que la estrategia, la finalidad primera de toda acción es el hombre, sus necesidades y su vida dentro de una colectividad que se transforma para alcanzar la satisfacción de estas necesidades y la realización de vida para todos”.De esta forma, creo que el proyecto de la desisntitucionalización, deba contemplar un cambio en la mentalidad inmanentemente patógena apoyada en el binomio cura-enfermedad. Quiero afirmar con eso, no la negación de lo patológico, sino la busca de otros caminos posibles de escucha social renovados, donde la dimensión del sano también pueda ocupar su lugar en la tomada de conciencia por parte de los propios sujetos denominados de “enfermos” de lo que no es patológico en sus propios discursos. Es decir, despatologizar el discurso del “enfermo”, hacia el encuentro con sus narrativas socio-culturales concretas y, vislumbrar más allá de la enfermedad, cuál es su lugar en la estructura social en que vive.
Se trata de un cambio de mentalidad y de la cultura asistencial en salud mental.
El artículo trata de una reflexión acerca de la desinstitucionalizaciónpsiquiátrica desde un punto de vista de las Ciencias Sociales.
Reflexionando que la " Otra Desinstitucinalización" es más compleja que el simple desmonte del hospital psiquiátrico físico.
Dr. Thomas Josué Silva.Doctor en antropología social e investigador en salud colectiva y sociedad.
Brasil.
Aunque existan actualmente otras alternativas al modelo hospitalocéntrico de asistencia a la salud mental, aún asistimos en muchos escenarios sanitarios actuales al papel primordial del hospital psiquiátrico como territorio de producción de discursos fuertemente apoyados por una doxa psiquiátrica y psicológica compartida entre miembros de un mismo campo de saber que legitiman discursos y verdades sobre el fenómeno psicopatológico. Y es que no se trata solamente de la construcción de nuevas instalaciones de servicios abiertos de salud mental en las comunidades con propósitos reformistas, sino fundamentalmente de una nueva cultura en el ámbito de la atención a la salud mental que contemple las microestructuras y la vida microsocial de los sujetos que sufren de trastornos mentales graves y que son impedidos del derecho de ejercicio de sus ciudadanías. Sería un error pensar que en estos nuevos territorios de atención en salud mental extra-hospitalarios no se están reproduciendo otras formas de saberes-poderes disfrazadas de prácticas terapéuticas post-manicomiales. Tampoco es suficiente con cambios jurídico-administrativos en los gastos o presupuestos del Estado, como a menudo se apunta en los discursos políticos sobre la reforma psiquiátrica. Lo que necesitamos son reformas de “mentalidades y de prácticas en rehabilitación psicosocial”, en la dirección de una construcción epistemológica nueva hacia el futuro de la asistencia en la salud mental colectiva. Thomas Szasz, cuando debate el tema de la Reforma Psiquiátrica actual en su artículo La futilidad de la Reforma Psiquiátrica (1994:295), hace hincapié en este punto diciendo:“Finalmente, el lenguaje de la enfermedad mental nos hace buscar lugares propios en que podamos escoger al paciente mental, que nosotros constatamos debidamente como siendo el manicomio particular, el hospital mental estatal, o el centro comunitario de salud mental, el hospital general, el abrigo intermediario -cada uno aclamado como el más humano y el efectivamente más terapéutico local para el propósito que se destina, apenas para ser luego desacreditado como inadecuado y nocivo." La desinstitucionalización psiquiátrica no consiste simplemente en un intercambio de territorios; esto es, salir del hospital psiquiátrico o de su (des)construcción física. El proceso de deshospitalización genera un debate más complejo que envuelve dimensiones filosóficas, estéticas, científicas, socio-culturales, políticas y económicas. Aquello que históricamente la desisntitucionalización ha revelado es el fracaso del modelo institucional psiquiátrico total, como forma de tratamiento eficaz del “individuo que sufre psíquicamente”, pero también invita a una reflexión más profunda acerca de la reciprocidad humana en el seno de nuestras sociedades. Desde este punto de vista, podríamos pensar en una “otra desinstitucionalización” que se configuraría en una nueva relación con aquello que consideramos patológico, así como con aquellos que son considerados enfermos. No se trataría de un paradigma basado simplemente en la dualidad cura-enfermedad ni tampoco en la etiología de los trastornos, sino que habría de incorporar la dimensión salud-enfermedad mental y su relación con el contexto cultural y social. El objetivo es, pues, desarrollar una aproximación transpatológica, pues el tema de la enfermedad mental, por su naturaleza compleja, exije un caleidoscopio de miradas teóricas más allá de un cientificismo clínico o de un encasillamiento nosológico. La aproximación que las ciencias sociales han realizado sobre estos temas puede contribuir a la reflexión sobre las formas de poder, sobre las relaciones humanas, políticas y también culturales que esta cuestión exije al depararnos con una discusión que no puede ser agotada única y exclusivamente dentro de paradigmas tradicionalmente defendidos por el campo biomédico o psiquiátrico (Taussig,1995; Good,1997). En definitiva, el debate alrededor de esta problemática pide un esfuerzo teórico interdisciplinario, pues los antiguos protagonistas de la dramaturgia terapéutica no se encuentran ya seguros ni tampoco protegidos por el espacio del antiguo manicomio – territorio de florecimiento del saber-poder sobre la locura en su nacimiento (Foucault, 1987). Estamos trabajando con nuevas categorías y situaciones, con nuevas relaciones sociales y, sin duda, con nuevas formas de poder, generadas por esta desinstitucionalización que escenifica otras complejidades a niveles muy diversos: teórico, terapéutico, político y socio-cultural, fuera de los muros de la institución total. Pensamientos FinalesLa “otra desinstitucionalización” instaura una perspectiva de “despatologización” en un sentido amplio, pues la discusión no se objetiva tanto en el viejo paradigma cura-enfermedad, “la solución-cura” que define Rotelli (1990), como en la superación de este paradigma, en la búsqueda de nuevas estrategias metodológicas e interdisiciplinarias que permitan vislumbrar la dimensión sana del sujeto y la recuperación de sus relaciones con la vida social. En este contexto se enmarca nuestra propuesta de rescate de narrativas que ayuden a restaurar las historias de vida y la autonomía de los afectados por situación de sufrimiento mental. Ahora bien, no se trata de una escucha como la que es preconizada por determinados paradigmas psicológicos, en donde se mantiene el silencio con respecto a las necesidades existenciales y concretas de los actores en situación de sufrimiento, sino de una escucha que permite superar el estatus de enfermo para que se apropie de su existencia social, de su dimensión de actor social, de su propia historia de vida. Como nos sugere Robert Castel (1975:255):“Habría que hacer una llamada a los enfermos en tanto que no son solamente enfermos, a las familias en tanto que no son solamente patógenas o patológicas, ni siquiera una ‘familias de enfermos’, a unos grupos que no serían solamente terapéuticos (...) Nos daríamos cuenta, quizás, entonces, de que estos individuos y estos grupos, a partir de su lugar en la estructura social y de sus intereses concretos, son capaces de elaborar una toma de conciencia al menos de lo que no es patológico en la enfermedad y de lo que no está médicamente justificado de la situación impuesta al enfermo.”A partir de estas reflexiones de Castel parece oportuno pensar que la desinstitucionalización instaura un escenario de atención a la salud mental, un cambio de mentalidad, una nueva forma de relacionarnos con el fenómeno de lo “psicopatológico”. Así, por más que la medicina moderna a través de sus terapéuticas e investigaciones ha conseguido algunos éxitos en este sector, la problemática de la inserción social del enfermo mental en la sociedad, la relación entre paciente y terapeuta, la estigmatización social, los aspectos socio-culturales de la enfermedad, entre otras muchas problemáticas, estan lejos de recibir una respuesta satisfactoria. La tarea de la desinstitucionalziación es un quehacer permanente, cotidiano y necesario. La multiplicidad de territorios de atención a la salud mental en sustitución del hospital psiquiátrico existente hoy en día, como los centros de día, las casas protegidas o los centros de rehabilitación psicosocial, no están libres de reproducir nuevas cadenas de saberes-poderes, distintas, quizás, de aquellas viejas formas instauradas dentro del antiguo manicomio, tan fuertemente criticadas por los antipsiquiatras y por los anti-institucionalistas contemporáneos. Creo que a partir de las premisas aquí mencionadas podemos reflexionar sobre una posible “desinstitucionalización de la desinstitucionalziación”, en el sentido de una constante necesidad de revisión y de superación teórica y práctica del contexto de la atención a la salud mental actual. La tarea de reflexión sobre la desinstitucionalización aún prosigue y persiste, sea en los nuevos territorios de salud mental que se delinean en nuestra actualidad o intentando olvidarnos de los antiguos horrores practicados en el viejo manicomio. Como reflexiona Saraceno (1999:75):“Es por eso que la experiencia de la transformación cotidiana de la vida de lo que yace en el manicomio es el fundamento para cada posible liberación del enfermo de la centralidad ordenante de la psiquiatría, dentro y fuera del manicomio“.A partir de eso, creo que estamos enfrentando un nuevo desafio en la contemporaneidad sobre la problemática de la desinstitucionalziación psiquiátrica. No más a “la negación de la institución” propuesta por Basaglia (1968), la desconstrucción del manicomio físico, más seguramente, la necesidad de la desconstrución del manicomio mental con su carga simbólica (Guyotat, 1994). Tras un desarrollo de una nueva cultura de la asistencia y de la promoción de la salud mental colectiva, comprometidas con la diversidad socio-cultural de aquellos sujetos que se encuentran en situación de sufrimiento mental severo. En este sentido, no bastaría eliminar los manicomios y suponer con eso, que estaríamos haciendo una desisntitucionalización verdadera. Todavía, pensar en un proyecto de desisntitucionalziación hoy, es sin duda, enfrentar una sociedad en transformación, con formas de vida social diversas. Donde cada vez más necesitamos de un acercamiento mayor hacia los sujetos sociales que estamos intentando asistir o cuidar. Es decir, escuchar sus reales necesidades como hombres y como cuidadanos. Así, más que desmontar hospitales psiquiátricos, estamos delante de enfrentamientos socio-culturales complejos mediados por políticas e ideologías complejas, más que delineamientos técnicos de sector, necesitamos pensar en la relación entre el cuidadano y la sociedad, del mismo modo, como en la correspondencia de esta relación, con el campo de salud y enfermedad. Como nos aclara otra vez Basaglia (1982:47): “Lo que debe transformarse para poder transformar a las instituciones y a los servicios psiquiátricos (como por otra parte todas las instituciones sociales), es la relación entre ciudadano y sociedad, en la que se inserta la relación entre salud y enfermedad. O sea, reconecer como primer acto que la estrategia, la finalidad primera de toda acción es el hombre, sus necesidades y su vida dentro de una colectividad que se transforma para alcanzar la satisfacción de estas necesidades y la realización de vida para todos”.De esta forma, creo que el proyecto de la desisntitucionalización, deba contemplar un cambio en la mentalidad inmanentemente patógena apoyada en el binomio cura-enfermedad. Quiero afirmar con eso, no la negación de lo patológico, sino la busca de otros caminos posibles de escucha social renovados, donde la dimensión del sano también pueda ocupar su lugar en la tomada de conciencia por parte de los propios sujetos denominados de “enfermos” de lo que no es patológico en sus propios discursos. Es decir, despatologizar el discurso del “enfermo”, hacia el encuentro con sus narrativas socio-culturales concretas y, vislumbrar más allá de la enfermedad, cuál es su lugar en la estructura social en que vive.
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